如何治療前列腺癌？

　　1、概述
　　據報道，2002年美國前列腺癌(prostate cancer, PCa)的新發患者數高達18.9萬/年，因前列腺癌死亡約3.02萬人[1]。在我國的發病率也呈不斷上升趨勢，70歲以上男性的潛伏性前列腺癌的發病率為25％，其中9.51‰可發展成臨床前列腺癌。目前，多采用前列腺癌根治術和碘125粒子植入治療，以達到根治的效果。前列腺癌碘125粒子植入治療是在Ｂ超通過治療計劃系統的引導裝置將碘125粒子植入到前列腺內，以內照射治療的方式達到治療腫瘤的目的，同時保證傳遞至周圍正常結構的放射劑量最小。在美國，1996年僅4.2％侷限性前列腺癌患者接受碘125粒子植入治療，因碘125粒子植入治療的療效肯定、微創、併發症少的優點，現在已經有60％前列腺癌患者接受碘125粒子植入治療。
　　2、碘125粒子植入治療優點⑴ 比外照射治療給予前列腺局部以更高的劑量；
　　⑵ 比外照射放療給予膀胱和直腸的劑量低；
　　⑶ 可給予持續低劑量照射治療，比外照射治療更有效，適宜治療長期緩慢進展的前列腺癌；
　　⑷ 碘125有穿透到局部組織間的作用，療效好，損傷小。
　　3、碘125粒子植入治療的原理
　　碘125粒子植入治療通過放射線的直接效應或通過產生的自由基的間接作用來破壞DNA雙鏈。當腫瘤細胞分裂時，由於其DNA的完整性受損，無法進行細胞分裂而死亡；而不分裂的腫瘤細胞則可以存活較長時間。一般細胞在M期和G2期對放射線較敏感，而S期的細胞則不敏感。
　　4、適應證與禁忌證
　　⑴適應證
　　單純近距離治療的適應證：①臨床分期為T1-T2a期；②Gleason評分為2-6分；③血PSA20μg/L；④周圍神經受侵；⑤多點活檢病理結果為陽性；⑥雙側活檢病理結果為陽性；⑦MRI檢查明確有前列腺包膜外侵犯。
　　Gleason評分為7或血PSA為10-20μg/L：根據具體情況而定。
　　碘125粒子植入治療(包括作為外放療的補充治療)聯合雄激素阻斷治療的適應證：術前前列腺體積>60mL，需使用雄激素阻斷使前列腺縮小。
　　⑵禁忌證①預計生存期少於5年；②TURP後缺損較大或預後不佳；③一般情況差；④有遠處轉移。相對禁忌證：①腺體大於60mL；②既往行TURP；③中葉突出；④嚴重糖尿病；⑤有多次盆腔放射治療及手術史；⑥美國泌尿外科學會(AUA)評分較高者。
　　5、步驟與方法
　　粒子種植的標準模式是在模板和TRUS的引導下經會陰進行粒子種植。所需設備包括三維立體治療計劃系統、超聲儀和粒子植入設備。近距離放射治療應包括三個步驟：①前列腺超聲圖像的採集和治療計劃的制定；②碘125粒子植入；③術後劑量分佈情況的評估。
　　5.1、碘125粒子植入治療的術前準備、服用抗菌藥物、清潔灌腸是常規的術前準備。前列腺較大或恥骨弓過窄的患者在進行治療時穿刺針常受到恥骨的阻擋，在術前應對患者的前列腺體積和恥骨弓進行評估。進行碘125粒子植入治療時設定的劑量通常是140Gy， ABS建議採用周圍修正裝栽法，儘可能使尿道受量小於兩倍處方劑量，在經尿道前列腺電切術(TURP)後行粒子種植時，此法尤為重要。ABS建議，對單純近距離治療者，125I的劑量為144Gy。處方劑量所覆蓋的範圍應包括前列腺及其周邊3-8mm的範圍，因此，前列腺靶區大約是實際前列腺體積的1.75倍。因為部分患者有前列腺包膜外侵犯的可能，或是因為粒子植入的偏差，兩者的不確定性分別為5mm及3mm[9?10]。
　　5.2、碘125粒子植入、先留置導尿管並向膀胱內注入造影劑，然後在經直腸超聲的引導下根據制定的治療計劃從會陰部進行前列腺穿刺。當確定穿刺針到達指定的位置時，再通過種子植入裝置將種子植入到指定的位置。術中可以通過Ｘ線透視瞭解及調整種子分佈的情況。當種子全部植入結束後進行膀胱鏡檢查，將落入膀胱內的種子取出。術後第一天應靜脈注射抗菌藥物及止血藥物。術後留置導尿的時間則根據術前前列腺體積、排尿情況來決定。
　　5.3、術後劑量分佈的評估、由於治療後前列腺水腫、治療過程中前列腺移動以及操作過程等不確定因素，需要通過術後劑量分佈的評估瞭解放射劑量在前列腺內是如何分佈的，這與近距離放射治療的療效及併發症密切相關。術後劑量分佈評估常用CT來完成。CT掃描發現增大的前列腺可能來源於水腫或出血[11]。因此，過早CT掃描常過高估計前列腺大小，低估了前列腺內的放療劑量。種植後幾周再進行CT掃描能更精確反映基礎前列腺的大小。研究發現CT掃描時間為術後4周，而在實際工作中常進行得較早。
　　6、療效與併發症及隨訪
　　大量的研究表明，前列腺癌碘125粒子植入治療和根治術及外放療的療效無明顯區別，碘125粒子植入治療的療效和臨床分期、Gleason評分及血PSA水平有關。
　　碘125粒子植入治療的併發症包括短期併發症和長期併發症。短期併發症(1年內)與穿刺創傷及急性放射線損傷有關。術後多數患者有尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激症狀，有些患者表現為排尿困難和夜尿增多。多數研究認為，1年後，90％患者的尿路症狀可以恢復正常[17?18]。急性尿瀦留的發生率為1％-34％[20?21]，多見於IPSS評分較高及前列腺長度較長的患者。短期直腸併發症為大便次數增多及裡急後重等直腸刺激症狀，多為自限性，一般對症處理即可。長期併發症(1年後發生)以慢性尿瀦留為常見，主要由膀胱頸部及尿道的放射線損傷而導致的瘢痕化有關。尿失禁發生率為1％-24％，有TURP手術史者發生率高達20％-85％[20]。約有12％的患者表現為尿道狹窄，可能與尿道球部的放射線劑量過高有關，通過定期尿道擴張可解決。直腸炎在植入術後3年內出現。多表現為輕度便血，常為自限性，但嚴重時可出現直腸潰瘍甚至於前列腺直腸瘻。
　　7、輻射的防護
　　125I和103Pd種子衰變過程中發射出的射線作用距離很短，單個粒子的放射劑量也很低。Smathers等[22]研究證實患者所帶的放射性遠低於NRC(Nuclear regulatory comission)規定的標準。
　　8、結語
　　近距離放射治療作為一種療效肯定，創傷小，併發症少的治療方式，在我國將有廣闊的發展前景。