慢性閉塞性病變(CTO)因其成功率較低、併發症高，成為冠脈介入治療的最後堡壘。CTO病變從器械選擇、手法操作上均不同於非CTO病變。CTO病變的操作鋼絲技術是手術成功的關鍵。本文從臨床實踐出發，簡要論述以上各種技法。
一、慢性閉塞性病變的定義和基本病理特徵
慢性閉塞性病變主要以病變形成時間的長短對閉塞性病變進行定義。閉塞性病變剛發生時主要指以鬆軟的血栓為主要成分，這時即使較軟的鋼絲也容易通過。
而當這些血栓性病變逐漸纖維化，併成為動脈粥樣硬化病變的一部分時，閉塞性病變血栓即變得堅硬，從病理上講，這樣的病變應稱為CTO病變。但是由於動脈粥樣硬化的異質性，以及纖維化的過程有所不同，難以從病理上進行定義，因此學術界為了統一其定義，以臨床表現來推斷CTO形成的時間，將閉塞性病變形成6個月者定義為CTO病變(但也有人將病變形成3個月定義為CTO)。不同的研究性文獻均有不同的定義，閱讀文獻時應予以注意。
筆者認為3個月的閉塞性病變因大多數一般性鋼絲均易通過，定義為CTO病變似為不妥。值得注意的是，有些CTO病變即使時間已超過6個月，但由於血栓形成的時間不一，鋼絲仍容易通過。所以決定CTO病理特徵的並不僅僅是時間，但為了研究和統計的一致性，只能從時間上對其進行強制性定義。
CTO病變的病理特徵決定於CTO病變的形成過程、形成前的基本病變以及形成後的生物學行為。如閉塞發生前是一中度狹窄性病變，突然破裂形成閉塞性血栓，此血栓逐漸形成纖維化，形成均質性結構，但可以因自身性纖溶形成一些微管;再如閉塞形成前是一嚴重的不規則狹窄，閉塞發生後即為非均質性結構，這樣的結構鋼絲很容易進入內膜下(假腔)。
閉塞形成後由於血流的影響，其最近端形成質硬的纖維帽，其質硬程度要高於閉塞端內的組織。有時纖維帽伴有鈣化，堅硬無比，而尖端錐形的鋼絲難以刺破纖維帽。此處閉塞形成後會形成橋狀側枝和來自其他部位的側枝循環，以供應遠端的血管，但遠遠不能滿足心肌的需要。深入理解CTO病變的基本特徵對於正確選擇和操作鋼絲非常重要，一般以病變的形態、病史和必要的檢查如CTA，可以推斷、“想象”CTO病變的結構和特點。
二、CTO病變介入治療的意義
CTO病變介入治療的併發症多，失敗率高，且耗時耗資，其意義究竟有多大?嚴格來說，所有的CTO病變都應該開通、恢復冠脈的“本來面目”。但客觀上講，部分CTO病變開通的價值有限，因此CTO病變介入治療前要權衡利弊。以下情況應積極進行PCI治療：
1、與症狀相關的CTO病變，如患者仍有明確的勞力型心絞痛，且與CTO病變相關聯。
2、非閉塞性血管向CTO血管提供側枝，且自身存在潛在閉塞可能者。
3、CTO病變血管所支配的區域存在大量存活心肌。上述情況即使介入治療操作困難，亦應盡力使之開通。
但以下情形可以不予以PCI術：
1、沒有存活心肌的CTO血管。
2、CTO病變位於血管纖細的分支或末梢血管。當存在多支血管病變，其中一支為CTO病變，應權衡CTO病變的PCI成功率。尤其當CTO病變PCI失敗時，轉行其它血管的介入治療，應反覆評價CTO病變在失敗情況下行其它血管PCI的風險。如為高風險，應建議行搭橋手術，或再次嘗試PCI術。當然在行CTOPCI時，還應考慮其它方面的因素，如高齡、腎功能狀態、一般體質等。
總之，開通CTO病變的意義有如下幾個方面：
1、緩解缺血癥狀;
2、改善心功能;
3、減少未來的心臟事件;
4、改善心肌電活動;
5、為其它血管的介入治療提供安全支持。儘管OAT研究對CTO病變的介入治療提出了質疑，但OAT研究的人群不能代表真實世界的CTO病變人群，且研究中存在著諸多問題和不足，因此其研究結果並不影響目前對CTO病變的看法。
三、CTO病變的評價
正確評價CTO病變對於降低併發症、提高成功率至關重要。同樣都是血管閉塞，但是其形態、部位、構造、性質均有不同。因此，每一個CTO病變都有自己的特點。分叉病變學術界對其進行分型，而CTO病變尚無具體的分型，但對其難度進行了分級。如日本學者將CTO病變分成四個級別(見表1)，而歐洲心臟學會僅將其分為簡單CTO和複雜CTO。這種難度分級有助於對CTO病變的正確評價。此外影響CTO治療難度的不僅僅是其病變本身，其它因素如冠脈開口異常、導管路徑彎曲、升主動脈變形等也在一定程度上影響介入治療的成功。
對一個具體的CTO病變應從以下幾個方面入手：
1、閉塞時間：閉塞時間愈長，開通的難度愈大。
2、閉塞長度：短的閉塞段易於開通。長的閉塞段，鋼絲行進困難，穿過病變需要更多時間。
3、近端有無纖維帽及其形態：對於“鼠尾狀病變”，鋼絲易於尋找穿刺用力點，而“平頭病變”，鋼絲的作用點難以控制。另外，當纖維帽較少或近期形成的CTO病變尚未形成纖維帽時，鋼絲易於通過。反之，當纖維帽較厚且堅固時，鋼絲難以通過。
4、閉塞處有無分支發出：當存在分支時，鋼絲易進入分支，影響鋼絲尖端作用力點的固定。
5、橋狀側枝血管的形成：橋狀血管伴隨CTO的形成，標誌著CTO形成的時間較長，同時說明CTO病變PCI的困難。當存在橋狀血管時，鋼絲操作困難。
評價CTO病變的方法中冠狀動脈造影是最基本、最常用的。對於CTO病變要從不同的部位進行投照，明確CTO病變的部位、閉塞段的長度、分支的發出部位以及近段其它非CTO病變的形態。對側血管造影時要保持足夠長的時間，以清楚地顯示閉塞段的長度。冠脈CT檢查能為CTO病變帶來更多的信息，CTA可以清楚地顯示閉塞段的長度，以及閉塞段內的病變性質以及是否有微小血管存在。
此外CT還可以顯示纖維帽有無鈣化。研究證明，當CTO顯示纖維帽伴有明顯鈣化時，阻力明顯增加，即使鋼絲通過了CTO病變，球囊也難以通過。閉塞段內存在不均質鈣化病變時，應選擇纏繞性導絲，且其尖端易做成極小的彎。否則其它類型的鋼絲極易進入血管內膜。
當閉塞段內存在質地較軟的成分或微管時，可首先選擇纏繞類型的錐形導絲刺破纖維帽後，再使用親水性的超滑鋼絲進入閉塞段內。有經驗的介入醫生，當遇到難度較大的CTO病變時，並非立即進行治療，而是綜合評價後再行PCI術，其中包括術前的CT檢查。當然一般性CTO病變沒有必要都進行CT檢查。
四、CTO病變PCI術前的準備
由於CTO病變介入治療需要的時間長，且術中所需不同的器械，因此術前應做好充分的準備工作。首先術者要保持良好的工作狀態和心態，不急躁、不懼怕，不能有其它事情的影響，如急於做下一件事情。這一點非常重要。
從病人層面上應做好以下幾個方面的準備：
1、患者的狀態能保持足夠長時間的平臥。心功能不全的患者，術前應充分地改善心功能，使患者能保持12小時以上的平臥。臥位性心絞痛的患者應儘量使用藥物控制，使患者臥位3-5小時不致於心絞痛發作。
2、腎功能不全的患者，術前應充分地水化治療，術中儘量減少造影劑的使用。如術中造影劑已經使用了一定量，可能會引起腎功能的嚴重惡化，而CTO病變尚未開通者，應放棄本次操作，擇日再次嘗試，不可一味地操作。
3、器械方面的準備。強支撐力的指引導管、不同類型的鋼絲和球囊，其它方面的準備，包括血管內超聲(IVUS、主動脈內球囊反搏(IABP)、帶膜支架和彈簧圈栓塞包等。
