1.抗生素的選擇
1)致病菌確定之前:主要考慮革蘭氏陽性球菌感染,首選青黴素類或第一代頭孢菌素。輕症患者可用口服抗菌藥,如阿莫西林,用法0.25-0.5每8小時一次口服。或用青黴素G注射,80萬單位,2次/日:靜脈點滴240萬單位-480萬單位,2次/日。對青黴素過敏者可用紅黴素1-2g,2次/日,分次靜脈滴注,或口服羅紅黴素150mg,2次/日。中等症狀以上者,應用強的抗生素,如第二、三代頭孢菌素(西力新)2-4g/日,分兩次靜滴。頭孢三嗪(菌必治)2g,1次/日靜滴。頭孢派酮(先鋒必)1-2g,2次/日靜滴。頭孢他啶(復達新)1-2g,2次/日。
2)致病菌確定後:應根據病菌種類及藥敏結果選擇用藥。
革蘭氏陽性球菌:一般採用廣譜抗生素,或聯合用藥。如流感桿菌、肺炎桿菌,可選氨苄青黴素6-10g/日靜滴,或用二、三代頭孢菌素。綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、首選二、三代頭孢菌素或三代喹諾酮類,也可聯合用藥。軍團菌肺部,首選紅黴素。
支原體或衣原體:首選紅黴素,或環丙沙星,用藥時間2-4周。
厭氧菌:多為雙相感染,應用青黴素G或廣譜抗生素加甲硝唑500mg,2次/日靜滴,用藥時間7-10天。
(2)醫院獲得性肺炎
由於致病菌複雜、革蘭氏陰性菌多、兩種以上細菌感染及耐藥菌多,故首選廣譜抗生素,如第二、三代頭孢素,必要時聯合用藥。
2.抗菌藥物的合理應用
合理應用抗生素,防止濫用,儘量減少不良反應及耐藥菌的產生,應掌握以下原則。
(1)熟悉選用藥物的適應症、抗菌活性、藥動學、藥效學和副作用。
(2)根據患者的生理、病理、免疫狀態合理用藥。老年血漿白蛋白減少,腎功能減退,肝臟酶活力下降,用藥後血藥濃度較青年人高,半衰期延長,易發生毒副作用,故用藥量應小,為成人用藥量的50%-70%(1/2-2/3)。並應根據腎功能情況選擇用藥,慎用氨基糖甙類。
(3)老年人胃酸分泌減少,胃排空時間長,腸蠕動減弱,易影響藥物的吸收,對中、重症患者,應採用靜脈給藥為主,病性 好轉後改口服。
(4)及早確定病原學診斷,根據致病菌及藥物敏感度測定,選擇用藥。
(5)掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎疾病,故給藥方法途徑選擇適當。用藥時間應長,防止反覆。一般體溫下降,症狀消退後7-14天停用,特殊情況,如軍團菌肺炎用藥時間可達3-4周。急性期用藥48-72小時無效者應考慮換藥。
(6)治療中應嚴密觀察不良反應。老年人易發生菌群失調、偽膜性腸炎、二重感染,應及時防治。
(7)熟悉藥物間的相互作用,避免增加毒副作用,發揮協同作用。