多焦點人工晶狀體使用時遇到的一些問題

　　近年來多焦點人工晶狀體逐步應用於臨床，改善了單焦點人工晶狀體近處閱讀困難的缺陷。人工晶狀體的設計儘管有了顯著進步，但是，離具有調節力的自然晶狀體還是有一定的差距。理解設計原理並提高手術技巧是用好多焦點IOL的基礎。多焦點IOL是否影響對比敏感度？兒童白內障是否可以植入多焦點IOL? 植入多焦點IOL術後還有殘餘度數怎麼辦？現就使用多焦點人工晶狀體常遇到的這些問題，做進一步的闡述。
　　白內障患者手術摘除晶狀體後多植入單焦點人工晶狀體（intraocular lens，IOL），雖然這種傳統的處理方式能夠完全恢復患者的遠視力，但是單焦點IOL不能提供足夠近視力，患者常常需要配戴低度數遠視鏡看近。閱讀是每個人日常生活中不可或缺的部分，失去了這部分能力意味著生活質量的下降。解決這一問題的方法包括：單眼視（monovision）、可調IOL和多焦點IOL。單眼視是讓主視眼植入IOL看遠，非主視眼植入IOL看近和中距離，然而，由於失去了感知深淺，不是所有人都能接受單眼視。目前的可調IOL存在的問題是調節的幅度不足且不確定，後發障發生率也較高。
　　近年來應用的多焦點IOL，是一種比較複雜而高級的IOL，它植入眼內主要可以提供看近和看遠兩個焦點，較單焦點IOL其看近能力得到較大提高。來自第二個焦點的圖像是離焦和非常模糊的，臨床證實，患者主要感知的是焦點圖像。然而，極少數患者可能會感受到這些不想要的圖像，如眩光、閃光、光暈等[1]。中距離視力主要是由兩個主要晶狀體度數離焦特性提供，有的IOL（如ReZOOM）增加了提供中距離視力的設計。早期的多焦點IOL，由於超聲乳化技術導致的散光和IOL的偏位等原因，影響了手術效果，而且，很多報道顯示患者對比敏感度降低並存在光暈和眩光的情況。Array SA40N（AMO）的出現，使得白內障術後視覺質量得到顯著改善，很多患者獲得了比較滿意的治療效果。第二代多焦點IOL，包括Tecnis多焦（AMO）ReSTOR （Alcon），使得更多的患者脫離了眼鏡，同時也明顯減少了術後的眩光和光暈。儘管如此，多焦點IOL的設計仍然不夠完善，使用過程中也還存在一些問題，這些都需要引起我們的足夠的重視。
　　一、理解設計原理是用好多焦點IOL的基礎
　　以ReSTOR為例，說明多焦點IOL的設計原理。ReSTOR運用了衍射-折射設計概念，具有兩個主要焦點，一個是遠，一個是近。近的焦點相當於眼鏡平面增加了3.2 D，基礎的晶狀體光學部分利用折射原理提供遠視度數，而光學部的前表面一次注塑成型的12個環狀階梯，提供衍射增加的度數，這些衍射環位於光學部中央3.6 mm直徑的區域，3.6 ~ 6.0 mm以外的部分是折射區域，折射區域主要看遠。衍射階梯的高度從中央的1.3 µm逐漸降低到周邊的0.2 µm，有12個區帶，中央區直徑為0.75 mm，最外區直徑為3.6 mm。中央階梯的高度，在房水中產生大約半個波長的光線延遲，這樣，在小瞳孔下，就分別將光線能量41％分到兩個晶狀體度數，即遠和近兩個焦點。環的分界線的位置，決定了增加的度數的大小，ReSTOR在晶狀體平面增加到4.0 D（相當框架眼鏡平面3.2 D）。光線能量在兩個焦點分配的多少，取決於階梯的高度值。當瞳孔變大時，就會暴露出更多的高度逐漸降低的階梯。12個階梯的高度逐漸降低，最外階梯高度只有0.2 µm，越來越多的光線分到遠焦，越來越少的光線分到近焦。階梯高度的降低，導致光線能量平衡逐漸變化。3.6 mm以外的區域為單焦點的折射區，沒有衍射，所有的光線都用於看遠，也就是隨著瞳孔的增大，光能分佈逐漸偏重於遠距離焦點。在夜間光線暗的條件下，患者有時會感受到來自多焦點IOL第二個度數產生的離焦影像，形成光暈，ReSTOR設計了有限的衍射區域，從而限制了大瞳孔時離焦光線的能量，漸進階梯也保證了兩個圖像之間光線的重新分配是逐漸變化的，因此，ReSTOR的設計可以減少眩光和光暈。
　　由於ReSTOR的階梯高度逐漸降低，兩個焦點的能量隨著瞳孔的大小變化逐漸改變，隨著瞳孔的散大，越來越多的光線分到遠焦（>41％），越來越少的光線分到近焦（<41％）。在自然或者人工條件光線合適的情況下，人類的瞳孔大多是小的。近處閱讀時候，通常需用明亮的燈光，我們的瞳孔也會變小。近處工作，我們的調節反射，也會使瞳孔變小。在這些情況下，ReSTOR能提供足夠的光線能量看近或看遠（41％）。當我們在瞳孔散大、暗光條件下，我們一般不從事複雜的閱讀或者近處作業，更多的是進行遠視為主的活動的時候，例如晚間駕車，ReSTOR相對能夠提供更多的遠視光線能量，這種能量平衡調節有助於看遠。
　　與ReSTOR相比，Tecnis多焦全光學面衍射有不同的特性。全光學面衍射的IOL階梯高度相同，兩個焦點的光線能量隨著瞳孔的大小變化不會改變，41％的光線能量看遠，41％的光線能量看近。因此，理論上，在暗光瞳孔散大條件下，Tecnis多焦出現光暈的機會比ReSTOR多一點，但是Tecnis多焦保留了較好的近視力。ReSTOR的新型號SN6AD3和Tecnis多焦都增加了光學面的非球面設計，可以增加夜間對比敏感度，進一步改善視覺質量。
　　二、嚴格掌握適應證的選擇
　　多焦點IOL是為理想的正視眼設計的，是通過特殊的光學成像原理形成兩個主要的焦點，只有選擇合適的患者，才能充分發揮其功能。在角膜散光大於1.0 D，既往曾接受屈光手術，先天性眼球異常（如小角膜、瞳孔異常、晶狀體半脫位等），後天性虹膜、瞳孔異常，角膜斑翳，反覆發作的色素膜炎症，患有眼底疾病（視網膜脫離、增殖性糖尿病視網膜病變、AMD等）等情況下，可能會使原有的病情加重，也可能會影響觀察或治療，或者給患者帶來新的不適症狀，因此建議不要使用多焦點IOL。術中出現嚴重的懸韌帶斷裂、後囊破裂、甚至玻璃體脫出，也應放棄植入。
　　三、手術技巧
　　術中應避免嚴重的玻璃體脫失、瞳孔損傷或人為擴大瞳孔的操作、懸韌帶受損、前囊緣撕裂或破裂、後囊膜破裂、前房出血等。前囊撕囊口需要正圓且居中，小於6.0 mm的光學面（通常 ≤ 5.5 mm）。要徹底清除皮質一直到囊袋周邊都，必要時需要後囊膜拋光，即使輕微的後囊膜混濁對近視力影響也會很大，從而導致視覺質量的下降。衍射的多焦點IOL，採用精確的製造工藝生產，其表面精度控制在0.2 &micro;m，在安裝摺疊或者用推注器植入IOL時不要損壞光學部的衍射表面。應該採用小切口植入，減少手術源性散光。植入IOL後，應當徹底清除囊袋內的殘餘黏彈劑，吸除黏彈劑動作輕柔，儘量減少對衍射光學面的損傷。調整好IOL位置，環形撕囊覆蓋光學面邊緣，確保IOL長期穩定地位於晶狀體囊帶中央。發現後囊膜混濁及時行YAG激光切開。
　　四、多焦點IOL是否影響對比敏感度？
　　Ferrer-Blasco等的研究結果顯示，與單焦點IOL比較，多焦點ReSTOR在明光或暗光條件下的遠近對比敏感度均沒有統計學差異。也有學者報道多焦點IOL對比敏感度較單焦點IOL雖然略有降低，但沒有統計學差異。但Vingolo等報道ReSTOR較單焦點IOL對比敏感度下降。白內障摘除術後，一般情況下患者對比敏感度會明顯升高，植入的多焦點IOL因光線被分散至不同焦點，雖然焦點深度增加了，但是可能會出現暫時的對比敏感度下降，併產生眩光。隨著時間的推移，患者的大腦皮質經過一段適應後，逐漸接受了多焦點IOL，術眼對比敏感度一般在3～6個月會得以恢復。ReSTOR周邊衍射階梯高度從中心到外周由1.3～0.2 &micro;m逐層遞減，這種設計可以進一步減少對對比敏感度的影響。Pieh等認為患者對比敏感度下降與多焦點IOL使光強度分散有關。而Dick等認為IOL眼光學軸清晰，接受了正常晶狀體2～3倍的光束，因此認為光強度的分散，不足以引起多焦點IOL對比敏感度的改變。也有學者認為視網膜神經節細胞對圖像對比度及亮度的變化會有一定的耐受性。Haaskjold等認為，隨著年齡的增長，老年人的視力和對比敏感度呈下降趨勢，黃斑功能的下降比IOL光學面對對比敏感度的影響更大。因此，我們有理由認為，多焦點IOL對比敏感度改變對患者的視覺質量影響不會太大。
　　五、兒童白內障是否可以植入多焦點IOL?
　　先天性白內障術後是以治療弱視和重建融合功能為主要目標，但是兒童白內障手術有一系列不同於成人的難題，如IOL度數的確定、術後近視漂移、術後炎症、後發障、繼發青光眼等。毋庸置疑，多焦點IOL可以提供更好的假性調節力，尤其是單眼白內障的患者，明顯優於單焦點IOL。植入單焦點IOL後的屈光不正可以用鏡片矯正，而多焦點IOL殘餘度數用鏡片矯正，對那些尚表達不清的兒童能否適應？是否影響弱視的治療？目前的臨床經驗還不多。Jacobi等[15]認為，兒童白內障術後植入多焦點IOL，適當欠矯10％~15％，術後患兒保留一定的遠視狀態，可以不戴眼鏡，用多焦點IOL的近焦點來看遠，隨著眼球的發育，逐步過渡到用遠焦點看遠。多焦點IOL對遠視力的矯正與單焦點IOL差異不大，但是其近視力的視覺質量不如單焦點IOL。多焦點IOL對居中性要求較高，兒童白內障手術需要撕開後囊膜及前部玻璃體切除，要把IOL植入囊袋內且居中，手術難度較大，而且術後的炎症反應，也容易導致IOL偏移，偏心會影響多焦點IOL的視網膜成像質量。兒童眼球的角膜和鞏膜較薄，手術源性散光往往高於成年人，出現光暈和眩光的可能性更大一些。因此，對兒童是否植入多焦點IOL需要慎重。
　　六、植入多焦點IOL術後還有殘餘度數怎麼辦？
　　植入多焦點IOL的目的是白內障術後不戴眼鏡，但是仍有少部分患者術後還存在一定的誤差，如果殘存度數較大，建議遠視眼採用Holladay II公式、近視眼採用SRK/T公式重新精確計算IOL度數，再次手術置換該多焦點IOL。對於殘餘度數較小，矯正後的遠視力較裸眼遠視力能夠提高一行以上，患者可能會不滿意，目前可採用的修正方法有PRK、LASIK、飛秒激光引導的LASIK等方法，這樣可以減少IOL置換帶來的手術風險。Alfonso等報道53眼（31例）患者植入ReSTOR術後6個月，殘存等效球鏡度數在0.5 D以上，平均等效球鏡（0.20± 0.49）D（-2.00 ~ +1.00D），再次手術採用飛秒激光LASIK治療後6個月，所有患者裸眼遠視力較術前均得到提高，達到0.83 ± 0.20 ，沒有發生任何手術併發症。因此，認為採用飛秒激光LASIK手術可以準確矯正多焦點IOL術後屈光殘餘誤差。飛秒激光LASIK手術可以預知角膜瓣的厚度、減少角膜上皮的損傷，提高裸眼遠視力，較PRK或LASIK手術更加安全準確。
　　綜上所述，多焦點IOL可以提供患者較高質量的遠、近裸眼視力，平均中距離視力，特別推薦雙眼植入，術後脫鏡率更高。目前的多焦點IOL尚並不適合所有的患者，不能確保百分之百脫鏡，極少數患者會出現夜間的視覺干擾，兒童白內障患者尚不適合植入，準確的生物測量和完美的手術技術是充分發揮多焦點功能的重要保障。