預防和治療維持性透析患者的心血管併發症的策略

　　維持性透析患者心血管併發症的防治策略吳華維持性透析的在維持性透析的尿毒症患者中。心血管併發症發病率及病死率均高．嚴重威脅著透析患者的生活質量以及生存時問，因而積極防治心血管併發症非常必要。
　　一、危險因素尿毒症患者存在諸多心血管併發症的危險因素。其中有與普通患者相同的危險因素，同時也存在慢性腎臟病(CKD)患者特有的、以及與血液透析相關的危險因素。
　　1、傳統的危險因素：高血壓、高血糖、高尿酸、血脂異常、吸菸、老齡、男性、活動少、精神壓力、絕經後、冠心病家族史、已有左心室肥厚等。
　　2、CKD患者特有的危險因素：蛋白尿、系統激活、水鈉瀦留、貧血、鈣磷代謝紊亂、尿毒症毒素、高同型半胱氨酸血癥、氧化應激、營養不良、感染與炎症反應、血栓形成的因素、氧分壓降低、代謝性酸中毒等。
　　3、血液透析相關的危險因素：動靜脈內瘻、透析液及透析用水的質量、透析器生物不相容性、透析中的低血壓、低氧血癥、透析中細胞外液的快速變化、電解質與酸鹼度的快速變化，轉移性鈣化致血管、心肌、軟組織鈣化、肉毒鹼缺乏等。
　　二、症狀和體徵透析患者常見的心血管併發症包括頑固性高血壓、心功能不全(收縮功能及舒張功能)、冠心病、急性冠脈綜合徵(不穩定心絞痛、急性心肌梗死)、腦血管病變(腦卒中、腦動脈供血不足)、外周血管病變(腹主動脈粥樣硬化、胸腹主動脈夾層動脈瘤、間歇性跛行)。
　　導致透析患者死亡的主要原因為急性左心功能不全、急性冠脈綜合徵、腦出血等。透析患者在急性冠脈綜合徵時往往無自主症狀。其特徵為沉默的、無痛性心肌缺血，這在老年、糖尿病腎病的透析患者中最為明顯。
　　三、預防建議在患者進入透析之前或初始，應對每個患者的心血管狀況進行評價。
　　1、首先進行心電圖、超聲心動圖檢查。瞭解患者有無心肌肥厚、心肌缺血及心臟功能異常情況。
　　2、進行血清高敏c一反應蛋白(hs．CRP)、肌鈣蛋白T(c―TnT)、血脂水平、鈣、磷及iPTH水平的檢查，評價心血管事件發生的危險性。
　　3、進行頸動脈超聲檢查，瞭解大動脈內膜厚度、狹窄及粥樣斑快形成情況，從而間接評價全身動脈狀況。
　　通過以上的多項綜合檢查，評價患者是否已存在心血管病變，伴發心血管併發症的危險程度，從而確定預防和治療策略。對於中青年透析患者同時可以評價進行腎移植術的可行性。
　　四、防治措施
         (一)藥物治療
       1、降低血壓：透析患者血壓應維持在甚麼水平，一直有爭論。有人建議應根據患者的個體狀況，如年齡因素、心血管、腦血管病變及全身狀況，控制血壓水平，日間<135／85 mmHg，夜間<120／80 mmHg。方法：嚴格控制幹體重，減輕容量負荷；減少兩次透析問期體重增加水平；低鹽飲食，低鈉透析或應用可調鈉透析(鈉濃度從150～135 mmol／L)，或增加透析時間或透析頻率，如緩慢透析，每次6～8 h，或每日透析2～3 h，或改為腹膜透析(CAPD)。歐洲有報道應用上述方法透析，患者很少發生高血壓。此外，對於頑固性高血壓，還可應用HDF、HF或高通量透析器，以清除體內縮血管物質。降壓藥物可選用CCB、ACEI、ARB、13受體阻滯劑，儀、p受體聯合阻滯劑。
　　2、糾正腎性貧血：合理應用口服或靜脈鐵劑、葉酸和B族維生素及紅細胞生成素以糾正貧血，從而改善各器官缺血、缺氧狀況，緩解心室壁肥厚，減少心絞痛的發作。血紅蛋白水平應維持在110～120 g／L，紅細胞比容應維持在0．33～0．36。
　　3、改善高同型半胱氨酸血癥：透析患者排洩同型半胱氨酸能力降低，並且體內半胱氨酸代謝所需的維生素量減少，導致血清同型半胱氨酸水平增高。高同型半胱氨酸可損傷血管內皮細胞，促進動脈粥樣硬化及血栓形成。但是目前上述觀點還有爭議，有人觀察到伴較低或正常水平血清同型半胱氨酸濃度的透析患者亦有較高的病死率。目前K／DOQI指南建議治療方案：葉酸15 mg／d．維生素B6 100 mg／d，維生素B12 1 mg／d。
　　4、調整脂質代謝異常：相關定義見表1。透析患者脂質代謝紊亂的最大特點是低密度脂蛋白膽固醇正常，高密度脂蛋白膽固醇偏低，甘油三酯(TG)水平升高。通過改善生活方式、應用貝特類和(或)煙酸類藥物降低TG水平。當5．65 mmol／L，極易發生急性胰腺炎。對於高Tc、高LDL―C，需應用他汀類調脂藥。他汀類調脂藥不僅具有降脂作用，還有器官保護作用。它通過抗炎、免疫調節、抗增殖、抑制細胞外基質沉積作用達到保護腎臟、心臟的作用。他汀類藥物不僅保護血管、促使粥樣斑塊穩定，還有上調一氧化氮合酶活性，改善血管內皮舒張功能的作用，此外還有減輕炎症反應，降低CRP水平的作用。
　　5、抗炎治療：血管通路相關的炎症、透析器的生物不相容性、透析用水及透析液的不純淨或汙染以及尿毒症的各種毒素，可加重氧化應激，導致補體活化和細胞因子產生，內皮細胞黏附因子、前炎症因子產生增加，最終使CRP水平增高，促進動脈粥樣硬化發生及形成。CRP水平增高預示患者處於急性心肌梗死、缺血性腦卒中、外周血管病變的短期或長期高危狀態。強烈預示心血管病變的死亡。此外，IL．6增高，亦常伴隨著透析患者死亡的增多。因此，積極抗炎治療，可降低水平，達到保護內皮細胞功能，改善氧化應激，減少心血管事件的發生，降低病死率的作用。有報道在急性感染後，發生心血管事件的風險明顯增加。
　　在呼吸道感染後的3 d內，發生心肌梗死(MI)、缺血性腦卒中風險較平時分別增加4．95倍及3．倍。在泌尿道感染後其風險增加分別為1．66倍及2．72倍。
　　目前報道的臨床研究初步證明他汀類、ACEI、VitE、某些抗血小板聚集藥物以及應用生物相容性好的透析膜、超純淨的透析液，可以改善炎症狀態，降低CRP水平。
　　6、糾正鈣、磷代謝紊亂：透析患者因不恰當的應用活性維生素D，過多的服用含鈣磷結合劑，或應用高鈣透析液，高磷飲食，導致高鈣血癥或高磷血癥，使血中鈣磷乘積>65 mg。2／dl：時，極易發生轉移性鈣化。如在內臟器官、關節周圍、眼睛、皮膚、動脈及心肌發生鈣化。鈣鹽沉積於血管內層、中層及粥樣斑快中，可進一步加重冠狀動脈病變，加重血管硬化。因此，我們既要積極控制高磷血癥。又要注意預防高鈣血癥的發生，按照K／指南建議將鈣磷乘積控制在55 m92／dlz以下。
　　7、NO：在透析患者體內ADMA(非對稱性二甲基精氨酸)增多，它是內源性NO合成抑制物，NO合成減少。使透析患者發生血管收縮和高血壓。血中ADMA水平增高，預示冠心病的預後不良和死亡。目前臨床上應用的一氧化氮吸入劑，具有擴張血管平滑肌，降低血壓，增加血流，降低膽固醇，預防血栓形成、心血管損傷的作用。吸入低劑量的NO，可擴張支氣管平滑肌，降低肺動脈高壓，是治療重症ARDS的新療法。
　　8、急性冠脈綜合徵(ACS)的藥物治療：當出現心電圖sT―T的動態變化(伴或不伴Q波)、心肌酶譜、CK．mb、cTnT顯著增高，伴或不伴心前區疼痛。均應考慮為ACS診斷。此時應予心電監測、臥床休息、減少活動、吸氧，可應用B受體阻滯劑降低心肌耗氧、硝酸脂類擴冠、肝素抗凝、抗血小板聚集、ACEI或ARB改善心肌重構。抗血小板聚集藥物還有降低IL．6、CRP、巨噬細胞集落刺激因子水平，抑制炎症反應的作用。當病情允許時，可行UCG、核素心肌掃描及冠狀動脈造影，以明確可否進行介入治療。
　　(二)介入治療冠狀動脈血管成型術包括冠狀動脈旁路手術(CABG)及經皮經腔冠狀動脈球囊擴張(PTCA)和支架置入術(STANT)，後2者又稱冠狀動脈介入治療(PCI)。迄今為止尚無明確的單獨針對慢性腎衰患者的CABG與PCI的適應證及禁忌證，適用於普通人群的各項適應證及禁忌證。對於慢性腎衰患者同樣適用。
　　PCI的理想適應證：(1)藥物治療效果不佳，頻發心絞痛或再發心肌梗死，病變部位有存活心肌；(2)若不進行PCI治療預期死亡率、心肌梗死發生率很高；(3)單支或多支血管病變，但狹窄病變較侷限，位於大血管或大分支，血管鈣化不顯著；(4)預期發生不良反應的危險性較低。在抗凝治療前存在明顯的活動性出血是PCI的絕對禁忌證。相對禁忌證包括出血傾向、解剖結構不適合的冠狀動脈病變或危險性很高的病變(如慢性完全堵塞性血管病變、瀰漫性遠端血管病變、左主幹狹窄)、反覆多支血管的再狹窄、狹窄血管病變瀰漫、血管鈣化較重或預計生存期不長的終末期病變。
　　CABG可能更適合於具有嚴重心絞痛、廣泛冠狀動脈病變不適合置人支架。且能耐受手術風險的透析患者。PTCA因其創傷小，術後恢復快，目前廣泛應用於臨床。冠狀動脈搭橋術需要開胸，對機體損傷大，尿毒症患者凝血功能較差，因此要慎重考慮。
　　日本學者提出在尿毒症透析患者進行冠狀動脈血流重建時應首選PTCA及支架置入術．而對於冠狀動脈血管病變範圍廣泛、複雜，或不適宜置放支架者，則行CABG。根據我院10例尿毒症透析患者行PTCA加支架置入術的術後追蹤觀察．圍手術期無1例死亡，無嚴重併發症發生；術後心絞痛症狀明顯改善，短期療效肯定。1例患者置放4個支架，迄今已存活5年。我們認為恰當地選用造影劑，掌握適當的劑量(每次用量不超過200 m1)，PCI前後注意水化，加強血液透析，是預防造影劑加重腎損害的較好方法。在尿毒症透析患者中進行冠狀動脈介入治療是可行的，安全的，有助於提高尿毒症患者的生存質量，減少心血管事件的發生。預防及減少心源性病死率。
　　綜上所述，對於尿毒症維持性透析患者積極有效的控制血壓、控制血糖、戒菸、保持適宜的幹體重、改變生活方式、應用B受體阻斷劑、或ARB、他汀類調脂藥、阿司匹林等藥物，糾正鈣磷代謝紊亂，改善營養與炎症狀態，從而預防心血管併發症的發生，減少心血管事件，提高透析患者的生存質量。