維持血透患者的生命線-血透通路
腎功能衰竭病人需要進行規律的腹膜透析或血液透析來清除體內的有害物質，維持機體內環境的平衡。血透通路即俗稱的瘻管是維持他們的生命線，如果血透通路不暢或閉塞，無法血透或無法達到要求的透析量，則面臨著代謝性酸中毒、高血鉀、心功能衰竭等嚴重併發症，最終導致死亡。因此建立和維護血透通路對於慢性腎功能不全尿毒症期患者來說至關重要。
在國內率先建立了一系列診療規範，包括：①建立採用超聲、造影、CT等方法術前評估、術後隨訪體系，通過術前準確的血管條件評估，保證了極高的手術成功率。②血透通路的選擇方式嚴格遵循國際指南，手術技巧的提高使自體動靜脈瘻的比例和成功率大大提高。③人工血管動靜脈瘻的建立及併發症處理，病例數國內領先。④率先開展了血透通路的腔內治療，大大減輕患者的住院時間及手術創傷。⑤率先開展中心靜脈狹窄或閉塞的診療，特色鮮明。
那麼有哪些常見問題呢？
透析的作用是甚麼？
腎臟基本的兩大功能是：一、清除身體代謝後所產生的廢物。二、維持身體內化學物質及水分的平衡。當腎功能衰竭尿毒症期時腎臟已失去它應有的作用，就需要通過透析來替代腎臟的功能，否則會出現高血鉀、代謝性酸中毒、心衰等併發症危及生命。
透析有幾種方法？
透析分為血液透析和腹膜透析兩種。腹膜透析會經由外科手術在下腹部置放一條小的管子，透析溶液經由這個管子進入腹腔，並且存留在那兒幾個小時，然後，將攜帶著體內代謝廢物的透析溶液引出來。血液透析經由針的穿刺，將身體內的血流引導到血液透析機上，經過機器的清洗，再由另一穿刺針將清潔的血液迴流入身體。
選擇哪種透析方式？
選擇哪種透析方式一般要看病人意願、生活方式、年齡、血管狀況等等各種條件。如果年紀不算太大，血管條件好，心臟功能穩定，能每週三次到醫院去，建議做血液透析治療。相反，如果血管不好，心臟功能不穩定，沒做過腹部手術，行動不便的，家庭護理者高素質的話可以選擇腹膜透析，因為腹膜透析要求護理的人學會居家環境的消毒和腹膜透析的操作等。
透析患者飲食有甚麼要注意的嗎？
不管選擇哪種透析方式，只要是充分透析，飲食一般不受太多限制。稍微注意一下即可：優質蛋白、高鈣、足夠熱量、低鉀、低磷、富含維生素的飲食。如果水腫，水要受限制，每日進水量=前一日尿量+500ml-所有食物和藥物的含水量。腹膜透析的蛋白質攝入量要求吃更多一些。
血透“瘻管”是要放一根管子在體內嗎？
許多患者以為製作血透瘻管是要在前臂用手術的方法置放一根管子來血透，其實不是這樣的。血液透析時，人體的血液需迅速進入透析器內，經洗淨後再流回體內，這樣的過程一週要反覆進行幾次。上肢淺部靜脈容易穿刺，但由於靜脈血流速度太慢，血流量難以達到透析的要求；動脈或深部靜脈血流量大，可滿足血透要求，但部位較深，穿刺難度大且不易反覆使用。因此需要用手術的方法將動脈與上肢淺部靜脈連接起來，稱之為動靜脈內瘻手術即瘻管(圖1)。這樣淺部靜脈裡流的是動脈血，血透時，直接穿刺淺靜脈，使血流量達到透析的要求，而且可以反覆穿刺，以進行規律血透。這種方法是臨床最常見的手術方式，手術創傷小，一般在腕部或肘部2至4釐米的切口，只是動靜脈的吻合，不用放甚麼管子在體內。
甚麼時候需要行人工血管動靜脈內瘻？
當患者自身沒有合適的淺部靜脈可供穿刺如靜脈過細、不連續，或動脈硬化、動脈狹窄，或者患者上肢過於肥胖，淺靜脈位置較深無法穿刺則擬行人工血管動靜脈內瘻手術。即將一段40釐米長的人工血管埋於皮下，兩端分別連接於自體動、靜脈(圖2)，血透時，穿刺於皮下人工血管即可。因為人工血管有6mm直徑，很容易穿刺。人工血管材料為聚四氟乙烯膨體，不用擔心被機體排異。
為甚麼要提前建立血透通路？
無論是自體動靜脈內瘻還是人工血管動靜脈瘻都不能馬上使用，而是需等待一定時間。自體動靜脈內瘻需等內瘻“成熟”，即和動脈相接的自身淺靜脈擴張、靜脈壁肥厚，才能穿刺血透，一般需術後4-8周，否則靜脈壁太薄，靜脈過細，穿刺困難，過早穿刺穿刺點不容易回縮止血，導致大出血或者為止血加壓過緊而瘻管堵塞。人工血管動靜脈內瘻理論上術後無須等待血管“成熟”，立即可以穿刺，但往往手術後局部腫脹，無法摸清人造血管走行，並且人造血管與周圍組織尚未癒合，穿刺後容易發生血腫並繼發感染，影響內瘻的使用，因此，一般術後一月使用。
如需急診血透怎麼辦？
可以採用深靜脈置管的方法，將血透導管插入深靜脈中，可以馬上使用。一般人體有四個部位可進行插管，即雙側頸部及雙側腹股溝。但由於導管一端外露在皮膚表面，一端直接放入循環系統當中，很容易造成感染，更為重要的是反覆或長時間的插管增加了中心靜脈狹窄或閉塞的風險，存在中心靜脈狹窄的這一側肢體不考慮再行瘻管手術，因此插管一般不作為首選方式，深靜脈血透插管主要作為一種急診通路或是血透患者的最後一條通路。
手術部位怎麼選擇？
通常使用右手的病人選擇左手做手術，使用左手的病人選擇右手做手術，但前提是兩側上肢的血管條件相似，否則根據醫生的判斷選擇血管條件好的一側行手術。先選擇自體動靜脈內瘻、再考慮人工血管動靜脈內瘻，最後考慮長期血透插管，手術部位先考慮前臂、再上臂，然後考慮下肢或者胸壁。
血透通路的壽命有多長？
一般自體動靜脈內瘻的壽命長一些，併發症少些，長的可達十餘年。而人工血管動靜脈瘻的壽命短於自體動靜脈內瘻，可能會有血塊堵塞人工血管。主要是因為在人工血管和靜脈相接的部位會產生疤痕組織使吻合口狹窄，當狹窄〉50％時極易造成血液凝集，形成血塊堵塞人工血管。而這樣的情況可以通過手術修復繼續使用，不需要更換新的人工血管。而當人工血管使用多年後，被無數次地血透穿刺而破壞後，才考慮更換新的人工血管。我院最長的人工血管使用壽命為9年。儘管人工血管動靜脈內瘻的壽命不長，但是它可以多次手術，並且保留了最終深靜脈血透插管的機會，儘可能延長血透的壽命，延續生命。
術後可能出現哪些併發症？
術後常見併發症包括感染、血栓、內膜增殖、假性動脈瘤、肢體遠端缺血、心衰等。一般人工血管動靜脈內瘻的併發症發生率高於自體動靜脈內瘻。
自體動靜脈內瘻堵塞了，怎麼辦？
自體動靜脈內瘻堵塞往往是由於穿刺點或吻合口的疤痕組織造成狹窄所引起的，因此簡單的方法是於堵塞的近心端再製作一個新的瘻管，由於靜脈壁已經增厚，因此新的瘻管建立後馬上可以進行血透。
人工血管動靜脈瘻堵塞了，怎麼辦？
人工血管血栓形成後，傳統的方法可以用一個小切口手術切開人工血管，用特殊的導管取出人工血管內的血栓，如果有狹窄的地方，手術修復。自2009年，我科在國內率先採用了局部穿刺溶栓的方法，細針穿刺人工血管瘻管，通過注射溶栓藥物，清除人工血管內的血栓，然後造影顯示狹窄部位，用球囊擴張狹窄部位，恢復通路（圖3-5）。已治療三十餘例，創傷小，沒有手術創面，不影響血透，無需深靜脈置管。
血透通路的肢體腫脹是怎麼回事？
肢體腫脹往往是由於血透通路回到心臟的途徑中靜脈狹窄或閉塞造成的，大量的與動脈相通的血流無法順暢地回到心臟，從而引起肢體腫脹，淺靜脈曲張，嚴重的皮膚色素沉著，甚至潰瘍、壞死。患者痛苦異常，嚴重的患者甚至想把患肢截除以減輕痛苦。同時腫脹和靜脈高壓增加了血透穿刺的難度，容易引起出血、血腫，增加感染的機會，增加血透通路血栓形成幾率。最常見的原因是由於深靜脈插管導致的靜脈狹窄。一般採用腔內治療，球囊擴張狹窄或閉塞段，然後置放支架，恢復迴心靜脈的直徑，即緩解了症狀又保持瘻管的通暢。
血管超聲檢查的意義。
術前使用可幫助選擇合適的動脈、靜脈，探察血管有無狹窄、閉塞等病變，提高手術成功率。術後使用可監測瘻管的狹窄情況，如狹窄>50％，可及早採用球囊擴張或置放血管內支架的方法早期干預，降低血栓的發生，提高瘻管的使用壽命。
血透通路手術後的護理
血透通路是腎功能衰竭患者的生命線，沒有一條通路能維持終身，因此內瘻的正確使用、細心護理對延長使用期十分重要。
學會判斷內瘻通暢的方法，即在吻合口和靜脈側局部可捫及搏動、震顫或聽到血管雜音，如果震顫、搏動和雜音消失應立即與醫生聯繫及時處理。
術後早期，抬高術側肢體，促進靜脈血迴流，以減輕腫脹程度。
對自體動靜脈內瘻，為促使內瘻儘快成熟，可做一些健瘻操，如擠捏橡皮圈，可以用或不用止血帶以增加血流，加速新制作的自體內瘻成熟。
切勿：
切勿在血液透析中接觸穿刺點的皮膚。
切勿穿緊身衣、小袖口的襯衫或於置放人工血管的手上戴手錶。
切勿以動過手術的手攜帶重物、掛袋子或用來當枕頭，或測量血壓。
切勿以動靜脈瘻管或人工血管做靜脈注射或抽血之用。
總是：
確實做到血液透析前清洗手臂。
遵照醫生囑咐服藥，平時並做規律運動。
在穿刺針拔出後以和緩的壓力加壓止血，在您離開血液透析室前，請工作人員幫忙確認出血已止方可離去。
輪換穿刺點，避免同一區域重複穿刺以延長人工血管的壽命。
可能需要去看醫生的徵兆：
腫脹，局部皮膚髮紅或有分泌物流出，這是感染的現象。
局部疼痛伴寒戰、高熱，這也是感染的徵象。
擴散性的淤血表示血透穿刺點仍在皮膚下出血。
在皮膚表面出現搏動性的硬結物，表示在同一區域重複穿刺，造成瘻管損壞，假性動脈瘤。
手部感到冰冷、麻木、痠痛或無力，表示動脈供血不足，這種情況不常見，但應去找醫生。瘻管震顫消失，表示流動的血液已停止，有阻塞的可能。
