概述
血液透析指把腎功能衰竭患者的血液引出體外，經透析機交換後再回輸到體內去，該通路被稱為血管通路。血液透析與腹膜透析是腎功能衰竭患者賴以生存的兩大替代治療手段。血液透析的完成依賴良好的血管通路。1960年Quinton等將患者的肢體動靜脈血管用聚四氟乙烯管（PTFE）在體外連接起來，首次建立動靜脈外瘻。1966年Brescia及Cimino發明了自體動靜脈內瘻，使血液透析技術進入了新的時代，目前仍是慢性腎衰竭患者最安全有效的血管通路。70年代開始試行移植血管內瘻。
血管通路主要以下三種方式：血液透析臨時血管通路是指能在短時間建立並能使用的血管通路，包括動靜脈外瘻、直接動靜脈穿刺、經皮中心靜脈管穿刺放置臨時血液透析管等；半永久血液透析通路主要指長期插管（Permcath），它維持時間較長，一般主張使用6個月至２年。臨時及半永久性插管常見的併發症有血栓形成、氣胸、血胸、出血、上腔靜脈狹窄、透析流量低、感染、敗血症等；血液透析長期血管通路是指在血液透析中能夠長期使用的血管通路，主要為各種動靜脈內瘻，適用於維持性血液透析患者。本文重點討論永久性血管通路建立以及併發症和其他複雜情況的處理。
血液透析動靜脈通路的建立
創建血液透析用動靜脈瘻，外科手術有其不可替代的優點：直接、方便、手術選擇方式多樣。外科手術創建透析用自體內瘻，常用的頭靜脈和橈動脈吻合瘻（Brescia-Cimino AVF）。尺動脈與貴要靜脈、肱動脈與肘正中靜脈，下肢動脈和大隱靜脈也是自體內瘻的選擇。自體內瘻常用部位一般為先上肢後下肢、先橈後尺。自體內瘻常用部位首選非慣用側肢體，然後依次為慣用側肢體，最後選特殊部位。鼻菸壺動靜脈瘻可最大限度利用血管，缺點是不符合美學原則，使用期較短。肘部動靜脈瘻易發生穿刺部位動脈瘤，應注意瘻口小於5mm，或加以約束吻合口，防治迴心血量過大。靜脈轉位是自體瘻建立的另一種方式，筆者體會此種方式雖然增加皮膚切口，卻能夠長期方便患者透析。
人工血管動靜脈瘻主要適用於自身血管條件差和多次內瘻術後自身血管無法再利用的患者。在慢性腎衰（CRF）患者，由於長期輸液治療，淺表靜脈常常閉塞，也可選用自體靜脈移植、e-PTFE人工血管創建內瘻，具體手術方式多樣。人工血管動靜脈瘻常用前臂肱動脈DD肘部靜脈袢狀人工血管瘻、前臂撓動脈DD肘部靜脈直型人工血管瘻，下肢股動靜脈袢狀人工血管瘻，下肢股動脈DDN靜脈人工血管瘻，鎖骨下動脈DD鎖骨下靜脈人工血管瘻。下肢人工血管瘻只在上肢無法建立移植血管通路時採用。因尿毒症患者常合併血管閉塞性疾病或糖尿病，可能合併肢體遠端缺血，移植血管吻合口距腹股溝近，感染髮生率較高。特殊如股淺動脈根部與腹壁淺靜脈袢狀搭橋、移植血管通過皮下隧道在腋動靜脈、股動靜脈之間行直形搭橋，臨床少用。
建立和使用動靜脈內瘻，儘可能延長維持性透析時間。手術中注意輕柔操作，靜脈端儘量剔除脂肪組織；注意靜脈瓣膜的影響；移植血管穿過隧道時應避免扭曲、成角和受壓；移植血管跨越關節時避免影響血管壓迫和關節活動；當淺靜脈不能使用時，是否選用深部的肱靜脈仍有爭議；顯微鏡下吻合有利於長期通暢率；縫合皮膚不宜過緊，傷口敷料勿包紮過緊以免壓迫血管橋；術後勿過早使用內瘻；穿刺時採取階梯式穿刺法；透析後採取定點壓迫等。
血液透析通路的併發症和複雜情況的外科處理
血液透析通路的外科再處理是較為棘手的局面。血管通路常見併發症有血栓形成、血流量不足（吻合口狹窄、側枝分流、靜脈不能成熟）、充血性心力衰竭、感染、竊血綜合徵、腫脹綜合徵、假性動脈瘤、曲張綜合徵等。
1、假性動脈瘤
血液透析內瘻假性動脈瘤由於逐漸增大的特性，常需外科干預。外科手術治療是假性動脈瘤最主要的方法，可採用修補、切除假性動脈瘤重建新瘻、結紮等術式，但需要注意術中血栓脫落導致肺栓塞的危險。假性動脈瘤大多有附壁血栓形成，術中謹慎操作、輕柔取栓、血液倒流等可減少肺栓塞的發生。筆者曾報道治療外科治療血液透析內瘻假性動脈瘤20例，上肢假性動脈瘤16例，下肢人工血管袢形成假性動脈瘤4例，均通過手術修補或置換完成治療。其中2例人工血管同心均勻擴張，形似真性動脈瘤，未見破裂口存在。查閱文獻未見這種情況的命名，應當稱之為真性動脈瘤抑或假性動脈瘤，值得討論。
早期穿刺導致假性動脈瘤在超聲引導下壓迫常可奏效，需要短期停止抗凝和實行無肝素透析，無需外科手術干預。最近介入治療已經用於假性動脈瘤的治療。Najibi 等報告用覆膜支架（wallgraft）隔絕動靜脈瘻的假性動脈瘤10例。即時透析處理可採用同期臨時靜脈插管透析，如果修補人工血管袢，則無需同期臨時靜脈插管，可直接用未修補段穿刺行血液透析。
2、術後心衰
動靜脈瘻是一組低阻力側支循環系統，動靜脈瘻可引起維持性血液透析患者高輸出性心力衰竭。貧血、水電解質紊亂、酸鹼失衡、心肌營養障礙、高血壓以及動靜脈瘻手術後血流動力學的改變與心衰有關，動靜脈瘻引起或加重心力衰竭的機制主要與吻合口的大小、血流量及繼發性血容量增加有關。
心力衰竭的藥物治療方針已衍變為症狀控制與預防相結合，外科處理動靜脈瘻迴流過多導致心力衰竭時，首先要減少血液過多回流入心的問題，可採用以下方法：外部壓迫動靜脈瘻，直接減少或阻斷迴流入心的血液，缺點是容易導致血液透析通路血栓形成。應用帶戒技術縮窄吻合口或其近心端通路，限制迴心血量。如果曲張或者側枝廣泛溝通，建議自吻合口處結紮動靜脈瘻，則心衰症狀往往得到改善。
3、血栓形成
血栓形成是內瘻失敗的主要因素，早期血栓形成多發生在術後短時期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包紮壓迫，以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態等因素。術後嚴密觀測血管雜音與震顫，及時發現血栓形成，儘可能避免血栓形成因素。溶栓或行切開取栓有效，建立新的內瘻是另一種選擇。
4、內瘻狹窄多見於靜脈端吻合口處，主要與自身血管條件、吻合技術、內瘻維護技術有關。輸血及大量促紅素應用，人工血管動靜脈瘻閉塞機會增加。處理內瘻狹窄的手段有藥物治療、球囊擴張及外科手術三種方法，球囊擴張一般適於短段狹窄。臨床上靜脈插管導致的中心靜脈狹窄較為多見。半永久血液透析管植入後，由於靜脈狹窄壓迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，導致無法透析或透析流量不足。可採取溶栓、更換透析管道（如臨時透析管更換為永久血液透析管）、創建自體或人工血管瘻等措施予以處理。
5、遠端竊血綜合徵
動靜脈瘻遠端肢體缺血是動靜脈瘻術後的嚴重併發症，其原因為動靜脈瘻分流動脈血使吻合口遠端的動脈血液供應下降，同時由於吻合口附近血管內膜增生、遠端靜脈迴流受阻、壓力升高而加重缺血癥狀。腎衰合併動脈硬化、糖尿病的患者更易於發生竊血綜合徵。將側側吻合口遠端靜脈結紮，改瘻口為功能性端側吻合。縮小動靜脈瘻吻合口，可降低竊血程度。
其他血管通路問題如靜脈曲張、腫脹綜合徵、血流量不足、靜脈不能成熟、感染等問題，需要參照一般治療原則，分門別類予以處理。
