深靜脈血栓的診斷和治療

　　深靜脈血栓形成是指血液不正常地在深靜脈內凝結，導致深靜脈管腔部分或完全堵塞。好發於下肢，可造成下肢疼痛、腫脹等一系列症狀。此病可後遺下肢水腫、繼發性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍、靜脈性壞疽等，嚴重損害勞動人民健康。而且它是一個高復發且有死亡風險的疾病。
　　公認的靜脈血栓形成的三大致病因素為：血流瘀滯、靜脈壁損傷和高凝狀態，其中尤以“血液瘀滯”在靜脈血栓形成過程中其著關鍵作用。
　　深靜脈血栓形成好發於下肢，主要因為人體的血液從心臟出發，經動脈系統輸送到下肢，再通過靜脈系統回輸迴心髒，血液所流經的路程是最長的，心臟的泵動力作用到這個部位變得相對微弱。且由於重力作用，血液易在下肢發生血流緩慢，在靜脈中瘀滯。如果這個時候，有“第二心臟”美稱的小腿肌肉又處於休息狀態下，在全身各個部位相同狀態下，下肢靜脈相對即容易形成血栓了。
　　雙側下肢中，以左下肢較右側更容易形成深靜脈血栓，這是與其解剖位置有關的。左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處於前後壁接觸狀態，不但使左髂總靜脈迴流受阻，還可形成靜脈腔內粘連。
　　深靜脈血栓高發人群為：手術後長期臥床或不活動；創傷、肥胖、高血脂或年齡在40歲以上；心肌梗死、心力衰竭、中風、腎病綜合症患者；惡性腫瘤患者；有口服避孕藥、妊娠、靜脈曲張或以往有血栓形成史，等等。 手術和創傷病人尤易併發下肢深靜脈血栓，急性胸腹部大型手術及髖或膝關節置換手術、有髖部骨折、嚴重創傷和急性脊柱損傷等患者，是血栓栓塞的極高危人群。
　　懷孕時，增大的子宮壓迫腹腔內血管，阻礙下肢血液迴流，加重下肢血液瘀滯情況。同時，懷孕期間人體內的血液繼發性高凝。兩因素協同作用下，下肢DVT的發生率就大大增加了。
　　深靜脈血栓形成有何危險性
　　大約80％的深靜脈血栓患者沒有任何臨床症狀，但猝死常常是該疾病的首發症狀和唯一的臨床表現，猝死的原因即為“肺栓塞”：在70-90％的肺栓塞患者中能檢查到深靜脈血栓。在美國資料統計：肺栓塞死亡率僅次於癌症、冠心病，位居第三。故而深靜脈血栓被稱為“沉寂的殺手”。
　　在我國，隨著人民飲食結構和生活習慣的改變，下肢深靜脈血栓發病率每年遞增。但醫療界對該疾病的認識還遠遠不夠，約有70％的肺栓塞病人被漏診或誤診為心肌梗死、冠心病、肺病，約30％的病人因未及時診治而死亡。 下肢深靜脈血栓形成有甚麼症狀
　　下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大症狀，疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側支循環建立的表現。
　　下肢深靜脈血栓形成可以分成哪幾類
　　一般可以分為三種類型：周圍型、中心型和混合型。還有兩種特殊的類型：股青腫與股白腫，這兩種均是下肢DVT的緊急情況，需緊急手術取栓，方可挽救患肢。
　　下肢深靜脈血栓形成的治療方法
　　目前治療方式包括抗凝治療、溶栓治療和手術治療。
　　無論應用哪類抗凝藥物，都存在劑量偏小達不到抗凝效果，劑量偏大則出血併發症大大增加的危險。所以在應用過程中，必須監測血液的凝血功能變化，以調整藥物劑量。
　　因為下肢DVT最大危險在於：栓子脫落導致肺栓塞，可致猝死，而下腔靜脈濾器就像一個保護傘，可將部分脫落栓子捕捉截住。尤其對於已經發生肺栓塞的患者，或需要進行溶栓治療的患者，栓子脫落的風險較大，可行下腔靜脈濾器置入。放置下腔靜脈濾器可明顯降低肺栓塞的發生。
　　在治療過程中還應注意
　　下肢DVT患者採取臥床休息，抬高患肢、局部溼熱敷等措施。臥床時間一般為10-14天，當全身症狀和局部壓痛緩解後即可進行輕便活動。起床活動時，需穿循序梯度減壓彈力襪或者用彈力繃帶。
　　深靜脈血栓形成的併發症主要有以下幾種
　　1、肺栓塞
　　肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。其診斷率低、誤診率和病死率高。據文獻報道美國每年發生肺栓塞65萬人,死於肺栓塞者達24萬人。英國統計每年發生非致命肺栓塞4萬人,因肺栓塞致死的住院患者2萬人左右。有學者認為80％~90％的肺栓塞栓子來源於下肢深靜脈血栓,尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高,大的栓子可導致患者在幾分鐘內死亡。有報道稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達20％~30％。肺栓塞典型症狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體徵為肺簟⒎味靄暱詼艨航⒈悸礪傘Ｒ虼,臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。目前臨床上預防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入。下腔靜脈濾器是一種金屬絲製成的器械,通過特殊的輸送裝置放入下腔靜脈,以攔截血流中較大血栓,避免隨血流進入肺動脈,造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發生濾器移位、阻塞、出血等併發症,且費用較高, 置入腔靜脈濾器後，仍需進行抗凝治療。下腔靜脈濾器費用較為昂貴（約一萬五千左右），報銷比率不高，一般在50％，需結合病人本人家庭經濟狀況選擇。放置下腔靜脈濾器後有少部分患者可能出現濾器堵塞，其原因有二：多數為下肢靜脈內血栓（多是新形成的血栓）脫落被濾器捕獲，（表明濾器起到效果），另一種則為濾器內形成新的血栓。無論是上述哪種情況，均與新的血栓形成有關。因此，口服華法令抗凝很重要。所以放置濾器病人需進行長期抗凝。
　　2、出血
　　溶栓治療中最主要的併發症是出血。特別應警惕胃腸道、顱內出血。因此溶栓治療前應檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;藥量的調整通常以凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)維持在正常值的2~2.5倍為宜。溶栓過程及溶栓後應密切觀察病人有無出血傾向,如血管穿刺點、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴重的大出血應終止溶栓,並輸血或血漿對症治療。對於出血性併發症應指導病人自我觀察及預防。如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚粘膜出血、出現黑便等囑病人不用硬、尖物剔牙、挖鼻孔、耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;選用軟毛牙刷刷牙,動作輕柔,以免引起不必要的創傷;飲食宜清淡宜消化,以免食物損傷消化道,多次富含纖維素的食物,保持大便通暢。
　　3、血栓形成後綜合徵
　　是最常見最重要的併發症,在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞,甚至消失或者黏附於管壁,導致繼發性深靜脈瓣膜功能不全,即靜脈血栓形成後綜合徵。血栓形成後綜合徵是發生在下肢深靜脈血栓形成後數月至數年,主要表現為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質量。出院後穿彈力襪,口服抗凝藥物避免久站久坐,休息時抬高患肢,一般很少發生血栓形成後綜合徵。