你對痤瘡的系統治療瞭解多少？

　　口服異維A酸 具有顯著抑制皮脂腺脂質分泌、調節毛囊皮脂腺導管角化、改善毛囊厭氧環境並減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎和預防瘢痕形成等作用。因其能作用於痤瘡發病的4個關鍵病理生理環節，故是目前最有效的抗痤瘡藥物，有明確適應證的痤瘡患者宜儘早服用。
　　適應證：
　　1、結節囊腫型痤瘡；
　　2、其他治療方法效果不好的中、重度痤瘡；
　　3、有瘢痕或有形成傾向的痤瘡；
　　4、頻繁複發的痤瘡；
　　5、痤瘡伴嚴重皮脂溢出過多；
　　6、輕、中度痤瘡但患者有快速療效需求的；
　　7、痤瘡患者伴有嚴重心理壓力；
　　8、痤瘡變異型如暴發性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質激素控制炎症反應後使用。
　　口服劑量：小劑量0.25 mg/(g/d)和1mg/(kg/d) 臨床療效相似，因此推薦從0.25~0.5 mg(/kg/d)劑量開
　　始，可增加患者依從性。累積劑量的大小與痤瘡復發顯著相關，因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標，痤瘡基本消退並無新發疹出現後可將藥物劑量逐漸減少至停藥。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定，通常應16周。
　　異維A酸為維生素A衍生物，因其在人體內廣泛的生物學活性，能產生類似於維生素A過多症的不良反應，但停藥後絕大多數可以恢復，嚴重不良反應少見或罕見。最常見的不良反應主要是皮膚黏膜乾燥，特別是口唇乾燥。較少見可引起肌肉骨骼疼痛、血脂 升高、肝酶異常及眼睛受累等，通常發生在治療最初的2個月，肥胖、血脂異常和肝病患者應慎用。長期大劑量應用有可能引起骨骺過早閉合、骨質增生、骨質疏鬆等，故<12歲兒童儘量不用。異維A酸具有明確的致畸作用，女性患者應在治療前1個月治療期間及治療後3個月內嚴格避孕，如果在治療過程中意外懷孕，則必須採取流產處理。此外，異維A酸導致抑鬱或自殺與藥物使用關聯性尚不明確，因痤瘡本身也會導致患者產生自卑、抑鬱，建議已經存在抑鬱症狀或有抑鬱症的患者不宜使用。
　　抗生素類藥物
　　痤瘡丙酸桿菌在痤瘡炎症反應中發揮重要作用，故針對痤瘡丙酸桿菌的抗菌治療是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡常用的方法之一。但無論是外用或口服抗生素，均可能引起痤瘡丙酸桿菌及非痤瘡丙酸桿菌耐藥，這是十分值得關注的問題。因此，規範抗菌藥物的選擇及療程，或聯合其他療法，對提高療效及預防耐藥性十分重要。
　　適應證：
　　1、中、重度痤瘡患者首選的系統藥物治療；
　　2、重度痤瘡患者，特別是炎症較重時早期階段可先使用抗生素，再序貫使用異維A酸，異維A酸療效不明顯時可以改用抗生素治療；
　　3、痤瘡變異型如暴發性痤瘡和聚合性痤瘡。
　　藥物選擇:選擇口服的抗生素治療痤瘡基於以下 4個條件
　　1、對痤瘡丙酸桿菌敏感；
　　2、兼有非特異性抗炎作用；
　　3、藥物分佈在毛囊皮脂腺中濃度較高域不良反應小。按照上述條件應首選四環素類如多西環素、米諾環素等，不能使用時可考慮選擇大環內酯類如紅黴素、阿奇黴素、克拉黴素等。其他如磺胺甲硝唑-甲氧苄啶複方新諾明也可酌情使用，但β內酰胺類和喹諾酮類抗生素不宜選擇。四環素口服吸收差，耐藥性高，而新一代四環素類藥物如米諾環素、多西環素和賴甲四環素應優先選擇。口服四環素耐藥的患者，通常對多西環素也會產生耐藥，但米諾環素對 這類患者多數仍有效。克拉黴素、羅紅黴素、左氧氟沙星等是目前全身感染常用的抗生素，應避免選擇用於痤瘡的治療，以減少耐藥菌產生的機會。痤瘡復發時，應選擇既往治療有效的抗生素，避免隨意更換。
　　劑量和療程：使用抗生素治療痤瘡應規範用藥的劑量和療程。通常米諾環素和多西環素的劑量為100~200 mg/d通常100 mg/d)，可以1次或2次口服四環素1.0 g/d，分2次空腹口服紅黴素1.0 g/d，分2次口服。療程6~8周。
　　注意事項：抗生素治療痤瘡時應注意避免或減少耐藥性的產生，措施包括
　　1、避免單獨使用，特別是長期局部外用；
　　2、治療開始要足量，一旦有效不宜減量維持；
　　3、治療後2~3周無療效時要及時停用或換用其他抗生素，並注意患者的依從性域要保證足夠的療程，並避免間斷使用；
　　4、痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達到完全的消滅，因此不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預防復發的措施；
　　5、有條件可監測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導臨床合理應用；
　　6、聯合外用過氧化苯甲酰可減少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產生；
　　7、有條件可聯合光療或其他療法，減少抗生素的使用。此外，治療中要注意藥物的不良反應，包括較常見的胃腸道反應、藥疹、肝損害、光敏反應、前庭受累如頭昏、眩暈和良性顱內壓增高症如頭痛等。罕見的不良反應有狼瘡樣綜合徵，特別是應用?米諾環素時。對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環素類藥物不宜用於孕婦、晡乳期婦女和<16歲的兒童，此時可考慮使用大環內酯類抗生素。將米諾環素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次，可部分減輕不良反應。出現嚴重不良反應或患者不能耐受時應及時停藥，並對症治療。大環內酯類和四環素類藥物聯合其他系統藥物治療時要注意藥物的相互作用。
　　激素
　　抗雄激素，雄激素在痤瘡的發病機制中有著重要作用，但大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常，因此無需常規進行內分泌檢查。對於病史及體格檢查提示有高雄激素表現如青春期前兒童痤瘡、性早熟、女性患者出現男性化體徵和症狀以及有月經稀少、多毛症、雄激素源性脫髮、不孕或多囊卵巢)的患者，可進行遊離睪酮、DHEAs、黃體生成素和卵泡刺激素等實驗室檢查以輔助診斷。適應證：痤瘡激素治療包括兩個部分:一是抗雄激素治療，僅針對女性患者，適應證為：
　　1、伴有高雄激素表現的痤瘡，如皮疹常好發於面部中下1/3，尤其是下頜部位重度痤瘡伴有或不伴有月經不規律和多毛；
　　2、女性青春期後痤瘡；
　　3、經前期明顯加重的痤瘡；
　　4、常規治療如系統用抗生素甚至系統用維A酸治療反應較差，或停藥後迅速復 發者。
　　藥物選擇、劑量、療程及注意事項
　　1、避孕藥：是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用於痤瘡治療。口服避孕藥治療痤瘡的作用機制：雌、孕激素可以對抗雄激素的作用，還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇環丙孕酮每片含醋酸環丙孕酮2 mg+ 炔雌醇35μg，在月經週期的第1天開始每天服用1片，連用21d，停藥7d，再次月經後重複用藥2d。服避孕藥的起效時間需要2~3個月，通常療程>6 月，一般要求皮損完全控制後再鞏固1~2個月再 藥，停藥過早會增加復發的概率。口服避孕藥絕對忌證包括妊娠、靜脈血栓或心臟病病史、年齡>35歲 吸菸者。相對禁忌證包括高血壓、糖尿病、偏頭痛、哺 乳期婦女、乳腺癌及肝癌患者。可能的不良反應有:少量子宮出血、乳房脹痛、噁心、體重增加、深靜脈血栓 及出現黃褐斑等，在經期的第1天開始服藥有利於 少子宮出血。體重增加與雌激素導致的水鈉關，使用含屈螺酮的避孕藥會減少該不良反應發生 概率。深靜脈血栓和心腦血管疾病發生概率與患者 齡、是否吸菸、吸菸量、陽性家族史u兄弟姐妹或雙親在早年發生過靜脈或動脈血栓栓塞)、肥胖、高脂 症、高血壓、偏頭痛等因素有關，因此對於存在這些素的患者儘量避免使用。服藥期間要注意防曬，以減少黃褐斑斑的發生。
　　2、螺內酯：商品名：安體舒通，是醛固酮類化合物，也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機制：競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合，從而抑制皮脂腺的功能；抑制5a還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉化。推薦劑量每日1~2mg/kg，療程為3-6個月。不良反應有月經不調發生概率與劑量呈正相關、噁心、嗜睡、疲勞、頭昏、頭痛和高鉀血癥。孕婦禁用。男性患者使用後可能出現乳房發育、乳房脹痛等症狀，故不推薦使用。
　　糖皮質激素
　　生理性小劑量糖皮質激素具有抑制腎源性雄激素分泌作用，可用於抗腎上腺源性雄激素治療；較大劑量糖皮質激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此療程短、較高劑量的糖皮質激素可控制重度痤瘡患者的炎症。推薦使用方法：
　　1、暴發性痤瘡：潑尼松20~30 mg/d，可分2~3次口服，持續4~6周後逐漸減量，並開始聯合或更換為異維A酸；
　　2、聚合性痤瘡潑尼松20~30 mg/d，持續2~3周，於6周內逐漸減量至停藥；
　　3、生理劑量潑尼松5 mg或地塞米松0.75 mg，每晚服用，可抑制腎上腺皮質和卵巢產生雄激素前體。對於經前期痤瘡患者，每次月經前7~10 d開始服用潑尼松至月經來潮為止。應避免長期大劑量使用糖皮質激素，以免發生不良反應，包括激素性痤瘡或毛囊炎，使病情複雜化。