化療相關性貧血的中醫藥治療思路探討
1、化療相關性貧血危害
化療是治療惡性腫瘤，延長患者生存時間，提高患者生活質量的重要措施，然而其在獲效的同時，往往會導致或加重患者貧血，從而嚴重影響了患者的生活質量，進而會對患者預後發生明顯影響。貧血導致的疲乏、頭暈、食慾下降、情緒低落等症狀對生活質量(QOL)有顯著影響。維持治療能否進行以及等待觀察期患者的生活質量與化療相關性貧血是否發生以及發生的嚴重程度密切相關。
多項研究均表明，合併貧血的腫瘤患者局部複發率、遠處轉移率、死亡率均顯著高於不合並貧血的腫瘤患者。
2 、化療相關性貧血的治療
對於化療相關性貧血的治療，目前主要採用輸血和應用重組人紅細胞生成素(rhuEPO)方法。輸血可以快速升高貧血患者的血紅蛋白水平，改善患者貧血狀態，但是這種方法存在合併感染、免疫抑制、促進腫瘤生長等諸多的缺陷。重組人紅細胞生成素治療貧血見效較慢，一般在用藥後平均4.1周才出現療效，有效率在32％左右，但是治療劑量偏大，療程偏長，價格昂貴，只有極少數病人可獲益。而且存在著導致高血壓、癲癇發作、血栓形成、純紅再障等副作用。有研究表明EPO的使用可能對腫瘤患者的存活產生負面影響，如紅細胞比積達到42％時，增加血管事件的發生率，增加死亡風險等。
因此，積極探索防治化療相關性貧血的有效藥物和治療手段，對改善患者生活質量、提高晚期腫瘤臨床療效及預後具有重要意義。
（1） 中醫藥防治化療相關性貧血的機制
在我們211例晚期NSCLC病例回顧性研究中，針對貧血方面的調查顯示，血紅蛋白下降單純西醫組較中西醫結合組明顯，這從一個側面說明了化療同期中醫藥參與治療可減少化療相關性貧血的發生。
在圍化療期，中藥具有保護紅細胞系統免受化療藥物損害效應，採用聯合中藥治療對骨髓功能具有保護作用，這是近年來中醫藥結合化療的特色與優勢環節。相關研究表明中醫藥對於防治化療相關性貧血具有明確的臨床療效。首先中醫藥對內分泌以及免疫調節網絡的具有整體調控作用，機體的造血系統與免疫系統有著密切的關係，免疫活性細胞參與調控造血細胞的增殖和分化過程，同時紅細胞也是血循環中重要的免疫細胞之一，紅細胞減少、血紅蛋白水平下降直接影響了機體的免疫功能。現代研究顯示，許多中藥一方面可抑制腫瘤生長，另一方面又可刺激集落刺激因子、紅細胞生成素等的分泌，預防或減輕化療後白細胞、紅細胞、血小板的減少;此外，具有健脾補腎、益氣養血等作用的中藥有較好的增進食慾，保護胃腸道粘膜，補充營養物質和微量元素等作用。這為中醫藥從多環節、多靶點防治化療相關性貧血提供了依據和參考，使中醫治療既有針對性又有多效性。
（2） 化療相關性貧血的關鍵病機
貧血在祖國醫學中屬於“虛勞”、“虛損”、“血虛”範疇。對於血的生成及血與五臟的關係早在《黃帝內經》中就有詳細的論述，如《靈樞・決氣篇》曰“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。”《類證治裁》曰：“凡虛損起於脾胃。”《醫宗必讀》曰：“一有此身，必資谷氣，谷入於胃，灑陳於六腑而氣至，和調五臟而血生，而人資之以為生者也。”《景嶽全書》謂:“血者水谷之精也。源源而來，生化於脾。故曰後天之本在脾。”這些均說明只有脾的運化功能正常，精氣血的化生才有基礎。《黃帝內經》又曰“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”《素問・陰陽應象大論》雲：“腎主骨生髓。”腎中精氣既可化生元氣，促進脾胃化生水谷精微進而奉心化赤為血，又可與血互化即精血同源。可見在五臟中，脾、腎對於血的生成起著非常重要的作用。
化療是治療惡性腫瘤的重要方法。中醫學認為，化療藥物具“火熱之性”，是一種有毒之品，對癌毒病邪能夠起到“以毒攻毒”的效果。但對機體正氣，包括臟腑、陰陽、氣血、津液等均有明顯損害作用，特點可歸納為以下幾個方面，一是它會直接損傷機體正氣，耗傷氣血，損及陰陽，甚則敗壞精血;多次化療，損及腎臟，影響骨髓，致使腎精不足，骨髓空虛，影響氣血精髓之生化;腎為先天之本，五臟六腑之根本。腎虛可以直接或間接導致其他臟腑功能的減退，造成氣虛、血虛。另外，腎主骨藏精生髓，精血可互相轉化。腎虛則藏精生髓不足，亦可導致血虛。二是中傷脾胃，影響脾胃運化功能，不能受納水谷，水谷精微不能化生氣血，痰溼內生，導致氣血生化無源，無以上奉頭目及濡養四末，出現頭暈、乏力、失眠等症狀;三是直損肝臟，致使肝陰不足，疏解失調，並致肝鬱氣滯，血瘀內阻。因此認為化療相關性貧血發生的關鍵病機在於“脾腎不足，氣血雙虧，痰溼瘀血內阻”。長期臨床實踐中，我們認識到中藥配合化療能提高臨床療效，延長患者生存期，改善生活質量，這與中藥對患者機體的綜合調理、提高免疫功能、減輕化療毒副作用相關。中醫治病很早就有 “無使過之，傷其正也”的文獻記載，因此，化療同期配合使用中藥， 可以起到取長補短的作用。
（3） 化療相關性貧血的辨證立法與用藥
依據上述病因病機的探討，我們認為預防與治療化療相關性貧血的大法是在辨病與辨證的基礎上，抓住病機特徵，確立治療大法以及治療用藥，並隨證靈活加減，體現中醫“同病異治”的理論，施治時應結合現代醫學本病免疫特點、骨髓象特點。北京中醫藥大學東直門醫院血液腫瘤科近年把“防治化療相關性貧血，提高腫瘤患者生活質量”作為學科的重要研究方向之一，先後開展了“健脾和胃、益氣生血”和“健脾補腎、補氣養血”治療化療相關性貧血的基礎與臨床應用研究, 同時注意到具有健脾補腎、補氣養血功效的中藥多性味甘寒、酸收，性屬“靜”，反覆應用，特別在化療期間應用容易滋膩礙胃，不利於脾升胃降的生理特性，從而會影響到氣機升降以及精血的化生。因此，結合陳信義教授用藥經驗，常佐以溫陽、理氣、活血、消導的“動”類中藥，這樣不但能溫煦推動氣血運行、津液輸布，還有助於消除癌毒痰瘀。因此臨證時，若兼陽氣虧虛者，常加穿山龍、補骨脂、淫羊藿、肉桂等;兼氣滯者，加鬱金、香附、甘松等;兼血瘀者，可加三七、茜草、紅花等;兼熱者，區分實熱與虛熱，分別加黃芩、知母、青蒿等;食慾差兼腹脹者，加炒白朮、雞內金、焦麥芽、焦檳榔、砂仁等。
此外，值得介紹的是北京中醫藥大學東直門醫院院內製劑“益髓顆粒劑”，它是集中我院多位具有豐富臨床經驗醫師用藥體會擬定的，既往用於骨髓增生異常綜合徵、難治性貧血以及血小板減少症療效突出。其組方為炙黃芪、黨參、生熟地、菟絲子，阿膠、龜版膠、丹參、雞血藤、桃仁，當歸、白花蛇舌草、地龍、紅花、蜈蚣等。黃芪味甘性溫，“益元氣、壯脾胃、活血生血”，生、熟地“填骨髓、生精血、滋腎水”，當歸和血補血，三藥合用有益氣養陰活血之功效，在方中併為君藥;黨參善補中氣，“健脾運而不燥，養血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣”，阿膠甘平，和血滋陰，丹參既活血，又補血，在方中併為臣藥，以助君藥;佐以雞血藤、桃仁、紅花、地龍等活血化瘀常用藥物，助君藥益氣活血，治血瘀之標，所謂“瘀血不去、新血不生”;菟絲子益腎陰，補腎陽，以陽護陰，蜈蚣有攻毒散結之功，與活血化瘀藥物相互配伍可增強活血之力，且蜈蚣又可引藥入絡，促進氣血的生成與運行，二藥在方中亦為佐使藥。綜觀全方，具健脾補腎、益氣養陰活血的功效，既補先天，又補後天，溫而不燥，補而不滯，動靜結合。方藥體現了治本為主，標本兼治的中醫總體治療原則。臨床用於治療化療相關性貧血的同時，可以減輕疲乏，促進食慾，改善睡眠，明顯提高患者化療期間的生活質量。
中醫藥治療化療相關性貧血的臨床研究剛剛起步，尚未得到足夠關注，存在著許多不足之處，如中醫藥臨床研究存在設計不嚴格，循證證據水平低;中藥方劑起效較慢，特異性不高;如果與重組人紅細胞生成素單獨對比血紅蛋白水平上的療效就不能全面評價中醫藥的作用，中醫藥的特點還在於既可以客觀改善患者的生活質量，還可以兼顧原發病。因此今後應著重分析化療相關性貧血的相關因素和中醫證候特點，開展嚴謹的臨床試驗，以闡明和確定中藥製劑的作用與機制。
