尿異形紅細胞形態形成機制北京中醫醫院腎病科朱向剛 目前，一般認為可能機制是：①紅細胞通過有病理改變的腎小球濾膜，受到擠壓損傷；②紅細胞受到不同pH和滲透壓持續變化的腎小管濾液的影響：腎性血尿中由於紅細胞本身受損，其形態已經發生變化，因此極易受腎小管濾液pH和滲透壓變化的影響而發生形態畸變。非腎性血尿則不存在紅細胞通過腎小球濾膜擠壓損傷的前提，而且紅細胞在腎小管濾液中流經的時間短暫，因而受濾液pH和滲透壓變化的影響較小，故紅細胞形態保持正常或均一性輕度變化。
血尿是泌尿系統常見的臨床徵象。根據出血量的不同，可分為①肉眼血尿，②鏡下血尿。臨床上，鏡下血尿呈一過性或間斷性發作，多為生理性；如血尿為持續性，則提示病理性改變。
尿液的顯微鏡檢查取材方便，尤其是能早期發現泌尿系統的疾病，因而繼續成為臨床常規檢查的重要項目。
一、血尿的概念
以傳統的尿離心沉渣玻片塗片，在高倍鏡放大400倍下檢查10個視野後，如每高倍視野中見到紅細胞超過3～5個，則定為鏡下血尿。其實，正常人尿液中也存在一定數量的尿紅細胞。不同作者對正常尿中紅細胞數量的觀察不盡一致。①以高倍鏡表達有：0～2/HPF，3～5/HPF，1～8/HPF，等。②以12h尿紅細胞數表達，有Addis（1926年）：＜425000/12h；其他學者：＜600000/12h（相當於2/HPF或5000/ml尿）等。③以24h尿紅細胞數表達，有1.2×106/24h尿，＜1.0×106/24h尿，等。④以每毫升尿中紅細胞表達，有：＜8000/ml，＜5000/ml；500～5000/ml，兒童＜14000/ml尿等。凡超過以上範圍，均視為病理性血尿。
二、 尿中紅細胞形態
1、腎性血尿 指紅細胞形態出現：①大小改變，②形態異常，③紅細胞內血紅蛋白分佈及含量變化。腎性血尿中出現至少兩種以上紅細胞形態，又稱多形性血尿或非均一性血尿。常見的有：鋸齒形（皺縮形）、環形（麵包圈樣）、口形、影形、裂形、鈴形、棘形（其形態似乎是在環形紅細胞基礎上，同時伴有胞質囊泡狀突起，有人描述為葫蘆狀突起，酵母菌樣發芽狀突起，米老鼠耳朵樣）。Kohler發現棘形紅細胞具有特殊形態，因此，易於觀察者識別，其數量＞5％篩檢腎小球腎炎的敏感性為52％，而特異性為98％。Kohler還認為，在腎單位環境中，只有發生溶血時才出現此種棘形紅細胞，而在健康人或非腎性疾病中，幾乎見不到此種棘形紅細胞。
2、非腎性血尿 指紅細胞形態大小一致以單一形態正常紅細胞為主，在少數情況下，可因尿pH或滲透壓等因素出現輕微改變的鋸齒形細胞或影細胞等。
三、尿異形紅細胞形態形成機制
目前，一般認為可能機制是：①紅細胞通過有病理改變的腎小球濾膜，受到擠壓損傷；②紅細胞受到不同pH和滲透壓持續變化的腎小管濾液的影響：腎性血尿中由於紅細胞本身受損，其形態已經發生變化，因此極易受腎小管濾液pH和滲透壓變化的影響而發生形態畸變。非腎性血尿則不存在紅細胞通過腎小球濾膜擠壓損傷的前提，而且紅細胞在腎小管濾液中流經的時間短暫，因而受濾液pH和滲透壓變化的影響較小，故紅細胞形態保持正常或均一性輕度變化。
四、紅細胞形態對鑑別血尿的臨床意義
區分腎性及非腎性血尿的重要性 ①腎性血尿：由於主要累及腎臟實質病變，因而一旦篩檢確立為腎性血尿，進一步的檢查通常是尿蛋白管型、腎功能測定、腎活檢等。②非腎性血尿：一旦確定，進一步檢查的重點是作膀胱鏡檢查和CT檢查等。腎性血尿疾病主要有：膜性腎小球腎炎、IgA腎病、狼瘡性腎炎、局灶性腎硬化、系統性血管炎、腎澱粉樣變等。非腎性血尿疾病主要有：腎結石症、尿道腫瘤、前列腺肥大等。
腎性和非腎性血尿的診斷標準：目前尚無定論，各作者定義不同，有些認為異形紅細胞佔80％為腎性，而正常均一性形態紅細胞佔90％以上為非腎性。大多數作者認為，異形紅細胞在75％以上為腎性，而＜20％，則為非腎性疾病。
五、總結
用相差鏡可方便地識別紅細胞，但須用新鮮尿標本。Roth用Thimerosal（硫柳汞）保存尿標本，使標本中紅細胞形態保持原狀至少延長3天，從而可以用於常規檢測，以提高了腎小球腎炎的早期診斷率。
總之，尿紅細胞形態對於早期鑑別腎性、非腎性疾病，具有重要的臨床意義。
