自腹腔鏡手術在胃腸外科應用以來，很多開腹手術均已在腹腔鏡下進行過嘗試，其應用範圍正迅速擴大，相當多的術式已表現出其特有的優勢。現就腹腔鏡手術在胃腸疾病外科中的應用作一概述。
一、腹腔鏡胃手術
1、腹腔鏡手術治療潰瘍病：儘管並未被常規使用，但腹腔鏡技術用於潰瘍穿孔修補的地位已被確立。很多開放手術如：胃十二指腸潰瘍穿孔修補術、迷走神經切斷術和胃大部切除術等均可在腹腔鏡下完成。腹腔鏡潰瘍穿孔修補術與開腹手術方法相近，其突出優點是能明確診斷，操作簡便，效果良好，經過穿孔修補，腹腔充分沖洗後，腹膜炎很快能得到控制[1]。穿孔可在鏡下直接縫合，也可用纖維蛋白膠粘堵，或用大網膜組織覆蓋填塞[2]。腹腔鏡下完成胃大部切除、重建術最早出現在1992年，主要用於潰瘍引起的瘢痕性幽門梗阻以及巨大、難治和懷疑惡變的胃潰瘍治療，還可用於胃部較大的良性腫瘤切除。北京中醫醫院腫瘤外科路夷平
2、腹腔鏡手術治療肥胖症：20世紀80年代末，腹腔鏡開始引入肥胖外科並取得飛速發展，目前常用的減肥手術均可在腹腔鏡下施行[3]。Lee等[4]的研究表明，腹腔鏡減肥手術和開腹手術相比，微創效果突出，同時，胃食管區顯露良好，術後美容效果好，能避免切口疝、腸粘連等併發症發生。但需要一定的設備和較高的操作技術，手術時間略長於開腹手術，所需費用較高。腹腔鏡胃旁路術（laparoscopic gastric Roux-en-Y bypass, LRGB）、腹腔鏡垂直束帶胃成形術（1apamscopic vertical banded gastroplasty，LVBG） 和腹腔鏡可調節捆紮帶胃減容術（1aparoscopic adjustable gastric banding，LAGB） 是目前治療病態肥胖症最常用的3種術式。已證明在這三種術式中，LRGB對嚴重肥胖症病人治療的遠期降低體重的效果最好，其缺點是手術較為複雜，有較高圍手術期併發症和一定的手術死亡率，目前LRGB一般近用於治療超級肥胖症。行LVBG的病人長期隨訪證明，因為病人傾向於改變飲食習慣，變為高甜、高熱量流食，故術後遠期體重增加的明顯增多。LAGB的微創性是極為突出的優點，因其不改變胃腸道的正常解剖結構，手術操作相對簡便，圍手術期併發症發生率遠低於其他術式，故成為近年來研究的熱點[5]。
3、腹腔鏡手術治療反流性疾病：對於胃食管反流性疾病（gastroesophageal reflux disease, GERD），儘管質子泵抑制劑減輕返流症狀十分有效，但停藥後複發率高達80％。Nissen胃底摺疊術是治療GERD十分有效的手術方式。1956年Nissen首先報告了該手術方法，1991年Dallemagne首先描述了腹腔鏡Nissen胃底摺疊術。腹腔鏡Nissen胃底摺疊術已成為治療GERD的標準手術方式，短期內能大大改善食管反流的症狀從而提高患者的生活質量，並將其治癒率提高到90％以上[6,7]。術後最常見、最重要的併發症是吞嚥困難，據報道早期發生率高達100％，長期吞嚥困難發生率為2％～31％，處理十分困難，需要術者有足夠的經驗。
4、 腹腔鏡手術治療胃腔內疾病：Bhoyrul等最早進行了將腹腔鏡手術的環境和優點運用到空腔臟器中的研究。腔內外科手術（Endoluminal Surgery）代表著微創外科另一個可能進入的領域。該技術需使用一種特殊的穿刺套管，放射狀膨脹裝置（Radially Expanding Device，RED）。RED可以使腹腔鏡幾乎到達胃腸道的所有部位。開展最多的手術是對胰腺假性囊腫胃吻合術及胃平滑肌瘤切除術，胃黏膜腫瘤的切除，出血性潰瘍病的治療等[8,9]。腔內手術用的硬性穿刺套管在穿過腹前壁進入腹腔後，還必須穿過胃的前壁進入胃腔內，這種情況就限制了腔內手術只能對胃後壁或靠近胃後壁的病變進行治療。
5、腹腔鏡手術治療胃癌：胃癌手術由於血供豐富、解剖層次多、吻合複雜等原因而對手術的技術要求很高，所以腹腔鏡手術治療胃惡性腫瘤的發展緩慢。對於癌灶僅侵犯黏膜層且無淋巴結轉移的早期胃癌可採用腹腔鏡下胃局部切除，如腹腔鏡楔形切除術（1aparoscopic wedge resection，LWR） 和胃腔內黏膜切除術（Intragastric mucosal resection，IGMR） 。腹腔鏡胃癌根治術可以分為完全腹腔鏡下、腹腔鏡輔助下、手助腹腔鏡下胃癌根治術三種。根據腫瘤所在部位，腹腔鏡胃癌根治術又可分為腹腔鏡下遠端胃大部切除術（LADG）、腹腔鏡下近端胃大部切除術（LAPG）、腹腔鏡下全胃切除術（LATG）。目前LADG是最常用的手術方式。對於腫瘤的根治性切除，討論最多的是胃的切緣和淋巴結清掃的數目。許多臨床研究表明腹腔鏡下對進展期胃癌D2淋巴結清掃可行、安全，能達到與開腹手術同樣的根治效果。關於腹腔鏡胃癌根治術的優點評價，許多學者比較了腹腔鏡手術與同類開腹手術的手術時間、出血量、併發症率、死亡率、術後胃腸功能恢復時間、術後住院時間等內容。認為腹腔鏡胃癌根治術的出血量少、術後疼痛輕、術後胃腸功能恢復快、術後住院時間短，充分體現了腹腔鏡的微創優勢[10]。
二、腹腔鏡小腸手術
1、腹腔鏡小腸粘連鬆解術：手術後腸梗阻是常見的術後併發症，49％～74％的小腸梗阻是由腹腔內粘連造成的[11]。腹腔鏡手術可以徹底解除腹腔粘連，且具有創傷小、胃腸干擾少、腹壁創口遠離原腹腔粘連處，下床活動早，胃腸功能恢復早等優點，手術後再形成粘連的機會比開放手術要明顯減少[12]。最常見的併發症是在行腸粘連鬆解時導致未能發現的腸瘻。腸粘連鬆解時有可能分破漿膜，需要予以修補。筆者在多例腹腔鏡小腸粘連鬆解術中發現，嚴重的粘連造成的病理性腸袢，估計術後將再次形成粘連或腸內容物通過明顯障礙的，應果斷予以切除，否則術後可能再次梗阻而不得不二次手術。
2、腹腔鏡小腸切除術：腹腔鏡小腸切除可用於多種小腸疾病，鏡下可以找到小腸狹窄或腸繫膜血管損傷等病變，也易於發現小腸良、惡性腫瘤。最難於確定的腸腔內平滑肌瘤或息肉類病變，腹腔鏡手術前行內鏡下活性炭注射術有利於術中辨認。上消化道出血需行小腸切除時，可根據血管造影確定部位注射染料，根據小腸漿膜染色區域來確定腸管切除的範圍。對多次術前檢查陰性，臨床高度懷疑有小腸病變者，腹腔鏡探查既可明確診斷，又可施以根治性治療。手術方式有全腹腔鏡和腹腔鏡輔助小腸切除術兩種。腹腔鏡輔助小腸切除術更為實用，操作簡便，病變切除後，體外行腸道吻合。因為全腹腔鏡下小腸切除術後標本往往要通過擴大切口至3cm來取出，而這一切口對腹腔鏡輔助下小腸切除術而言已足夠了。
三、腹腔鏡闌尾手術
1983年德國醫生Semn報道了世界首例腹腔鏡闌尾切除術，較首例腹腔鏡膽囊切除術早4年。腹腔鏡闌尾切除術的手術指證與開腹闌尾切除術相同，闌尾穿孔或膿腫並不是手術禁忌症，且腹腔鏡探查明顯提高了手術診斷的準確性。與開腹手術比較，手術時間略延長。腹腔鏡闌尾手術的標本通過標本袋取出，使切口感染率明顯下降。但相對增加了儀器設備上的花費。Ball等[13]研究表明對複雜的闌尾切除手術，腹腔鏡手術較開放手術更加安全、有效。
四、腹腔鏡結直腸手術
結直腸的解剖學特點使其適合於腹腔鏡手術。首例腹腔鏡結直腸手術1990年完成。隨著手術技術的提高和器械設備的改進，手術適應症及手術範圍仍在不斷擴大。
1、腹腔鏡手術治療結直腸良性疾病：腹腔鏡手術已成為有經驗的外科醫師治療良性結直腸疾病的理想方法[14]。常用術式包括：⑴腹腔鏡結腸憩室切除術：用ENDO-GIA從憩室根部切斷，必要時加以修補。⑵腹腔鏡部分結腸切除術：用於結腸良性腫瘤，如不能用結腸鏡切除的腺瘤、平滑肌瘤等的切除。⑶腹腔鏡全結腸切除術：適用於累及整個結腸的病變，如多發息肉，節段性結腸炎等，手術難度大，目前應用較少。⑷腹腔鏡直腸固定術：用於直腸脫垂的治療，腹腔鏡可以為分離骶前間隙及直腸前方提供清晰的視野，減少副損傷。可以用鈦釘將聚丙烯網片固定在骶骨上，也可以用鏡下縫合技術將網片縫合在骶骨上。
2、腹腔鏡手術治療結直腸癌：腹腔鏡結直腸癌手術目前在全世界範圍得到廣泛開展，已有大量的臨床研究表明了腹腔鏡下結腸癌根治術和腹腔鏡下直腸癌根治術的臨床療效和微創的優越性。手術併發症與開腹手術無顯著差異，手術時間、術中出血等優於開腹組。對中、低位直腸癌的全直腸繫膜切除在腹腔鏡下操作更具優勢：對盆筋膜髒壁兩層之間疏鬆組織間隙的判斷更為準確，腹腔鏡的放大作用局部視野，對盆腔神經叢的保護更確切，超聲刀沿盆筋膜間隙銳性解剖能更完整地切除直腸繫膜，通過屏幕監視並記錄手術操作過程，嚴格控制腫瘤外科標準。大量臨床研究報道表明，腹腔鏡下結直腸癌切除術的腸管切除長度是足夠的。與同類開腹手術相比，清掃的淋巴結數目無差別。癌腫穿刺孔轉移不是腹腔鏡特有的，而是與操作技術不當有關。近期關於腹腔鏡下結直腸癌手術的前瞻性隨機對照研究的臨床報告表明，腹腔鏡下結直腸癌手術與同類開腹手術的3、5年生存率無差別[15]。
