胸腔鏡在胸外科手術的應用

　　一、定義
　　胸腔鏡外科手術全稱電視輔助胸腔手術(Video assisted thoracic surgery，
　　VATS)，它是一種微創(Minimal invasive)手術，藉助胸腔鏡及電視影像的輔助，
　　只須切開數個微小的創口即可完成過去需切開大傷口才能完成的手術。
　　二、歷史
　　1910年由瑞典斯特哥爾摩醫院內科教授Dr、Jacobaeus首先於醫學界使用內視鏡做膀胱檢查，於1922年，他首先成功利用具有電燈照明的膀胱鏡來觀察胸腔，同年他發表了世界上第一篇利用內視鏡來做胸腔手術的論文。1925年他發表了120例肺結核及胸膜腫瘤病人使用胸腔鏡診斷、治療病人的經驗。當時大多胸腔鏡都使用於結核病患肺粘連的剝離。1980年前傳統的胸腔鏡還只用於胸部疾病的診斷，隨著科技的發展，光纖、顯像與電腦技術的日新月異，加上手術器械的改良，內視鏡檢查或手術自1980年後在腸胃外科、泌尿科、婦產科、骨科等領域迅速發展，胸腔鏡也不例外。1986年首次將微型攝像機與腹腔鏡結合起來，1991年Nathanson和Lewis分別報告了電視胸腔鏡手術治療肺大泡和惡性胸水，這是現代電視胸腔鏡手術的開端。在硬件設施的大幅改良下，愈來愈多複雜的手術可以經由胸腔鏡手術來完成，也掀起了微創外科的發展浪潮。1992年我國開始了現代電視胸腔鏡手術；1994年國內出現第一篇有關胸腔鏡手術的論文，1993年之後國內相繼開始嘗試胸腔鏡肺癌切除術和食管癌切除術。歷經多年的不斷髮展，現已成為一門成熟的胸外科技術和臨床常用的手術方法之一；在國內、外許多先進的醫療中心，它已佔到 胸外科總手術例數的三分之一甚至一半以上；電視胸腔鏡手術的臨床應用已經改變了一些胸外科疾病的治療理念，尤其在重新界定某些疾病的手術適應證、禁忌證和手術入路方面有了很大進展；
　　三、胸腔鏡手術的器械
　　在早期，胸腔鏡手術器械是取材自腹腔鏡，後來發現有些不太妥當而加以改良。目前有些器械已改成加長型傳統開胸器械經由小洞口加以操作，而傳統開胸器械仍須準備，以備不時之需。常見胸腔鏡手術器械茲介紹如下：
　　A:內視鏡(Endoscope)：通常使用硬式(Rigid)
　　B：或半硬式(Hybrid)鏡，鏡頭大小與角度為10mm與0度，特殊須看邊角的情況則使用30或45度角的鏡頭。另外有5mm鏡頭。
　　C、光源(Light sources)：光源絕對溫度決定亮度。介質使用金屬鹵化物或Xenon者，溫度可高達5,600- 6,000K，這種偏白光色度及解析度均較好。反之，鎢絲或鹵素燈溫度僅有3,400K，這種偏黃光色度及解析度均差。
　　D、工作孔(Port)：由Trocar穿刺進入胸腔所形成，內有一個套針(Stylet)以便穿刺。器械可由工作孔伸人以便操作。
　　E、止血燒灼(Hemostasis)：可使用單極(Unipolar)或雙極(Bipolar)電燒，或使用氬氣電刀，須有良好絕緣系統的保護。器械包括剪刀(Scissors)，抓握器(Graspers)。或鉗夾(Forceps)。
　　F、抽吸沖水(Suction irrigation)系統：可去煙，抽除血水、血塊、以及手術野沖洗。
　　G、釘合器(Stapler):目前適合胸腔鏡手術使用的自動釘合器使用已愈來愈普遍。有30- 60mm不等長度的釘子，填裝不同長度釘子的釘槍，以及可轉彎的釘頭等。各種連發式的血管夾(Clips)也在不斷髮展與改良。
　　H，在剪刀(Scissors)與抓握器(Graspers)的改良方面，為因應胸腔鏡手術的特殊需 要，已改採用傳統器械手握式加長型取代腹腔鏡之指握式，以方便操作。
　　四、胸腔鏡外科手術的適應症
　　（一） 用於診斷
　　1、 胸膜病變的活檢：胸膜佔位性病變不伴有胸水的患者，雖然胸部x線檢查可以明確病變部位，但無法確定病變性質。甚至胸膜穿刺活檢因切取組織太少而診斷失敗。胸腔鏡手術在直接觀察病變的同時切取足夠的組織標本，可獲得準確的病理學診斷，這在懷疑胸膜間皮瘤患者確診中顯得尤為有價值。
　　2、 胸腔積液經穿刺等方法無法確診者：不明原因的胸腔積液的診斷一直是困擾內科醫生的一個臨床問題。因為大量胸水，胸部x線檢查無法確定胸膜疾病的部位，而使胸膜穿刺活檢具有一定的盲目性，導致陽性檢出率不高。胸液標本的細菌學或細胞學檢查也常因缺乏特異性而使診斷失敗。胸腔鏡手術可以在獲得大量胸液標本的同時，直接觀察胸膜病變的性質和範圍，並且可以切除部分或全部胸膜病變送病理檢查， 顯著地提高了胸腔積液的診斷率。另外，在肺癌患者，如果合併胸腔積液，術前不能確診有無胸膜轉移，開胸手術前，可以先通過胸腔鏡進行探查，避免了盲目開胸所造成的不必要的手術創傷。在反覆發作的胸腔積液患者，易形成單個或多個侷限性包裹性積液，診斷性胸腔鏡手術不僅可以收集大量的胸液標本送檢，增加確診率，而且可以鬆解胸膜粘連，改善胸腔引流達到治療的目的。
　　3、 瀰漫性肺病變：對於肺部瀰漫性病變，比如肺間質纖維化，肺澱粉樣變性，特發性含鐵血黃素沉著症及瀰漫性肺泡細胞癌等疾病的診斷和鑑別診斷具有無可替代的作用；顯著提高了這類疾病的診斷水平。
　　4、 孤立性肺結節：著臨床CT檢查的普及，周圍型肺結節的檢出率增高。這些直徑通常小於3cm（尤其是1cm左右）的肺結節可能是早期肺癌，或肺良性腫瘤，或者是肺內的炎性腫物；它們的共同特點是臨床診斷十分困難。對於這種小結節，經皮肺穿刺活檢成功率偏低，並且存在諸多併發症，以前只能開胸活檢才能得到病理診斷。許多病人因懼怕開胸手術而不能確診，甚至延誤了一些早期肺癌的治療。電視胸腔鏡手術能在微小創傷下完成同開胸手術效果相同的肺楔形切除手術，深受患者和內科醫生的歡迎，這種疾病有相當多的場合可以應用到胸腔鏡的手術。
　　5、 縱隔腫瘤的活檢：許多縱隔腫瘤在開胸手術同時獲得診斷和切除，但在某些情況下術前胸腔鏡探查是必要的。例如判斷腫瘤與周圍組織器官的關係，能否手術切除等。胸腔鏡的探查可以減少開胸探查率。對高危患者，考慮不能耐受開胸手術，需明確病理學診斷來選擇非手術治療的方法。胸腔鏡手術可以較容易地切取腫瘤組織，獲得診斷。尤其在懷疑縱隔淋巴瘤的患者，治療前獲得詳細的細胞學診斷和分型對於決定進行放療和／或化療是至關重要的。而腫瘤穿刺活檢則很難達到這一目的。
　　6、 心包活檢或心包積液的探查：胸腔鏡手術可以極好地顯示中縱隔的病變，從而進行心包活檢並且避免周圍結構的損傷。通過胸腔鏡可以觀察大部分心包，提供了在心包任何區域活檢的可能性。尤其在侷限性心包積液，以往多次穿刺失敗的患者，胸腔鏡是獲得積液標本的可靠方法。小塊的心包組織的切除不僅可以達到心包組織以及心包積液的細胞學檢查目的，而且可以起到心包開窗引流的治療作用。
　　7、 可以與縱隔鏡配合，精確肺癌等胸部腫瘤的分期：胸腔鏡也是胸部腫瘤分期的可靠方法之一。以往縱隔鏡被認為是肺癌術前分期的金標準，而在一些醫院常規應用。然而，縱隔鏡不能全面地反映縱隔淋巴轉移範圍。例如隆突下淋巴結，主肺動脈窗淋巴結及主動脈旁淋巴結等，縱隔鏡常難以發現。胸腔鏡手術是縱隔淋巴結活檢的極好途徑。另外，通過胸腔鏡還可以觀察肺癌或食管癌向鄰近縱隔器官或胸壁擴散的情況。判斷腫瘤切除的可能性，避免不必要的開胸探查。
　　8、 胸外傷的診斷：大多數胸部外傷可以通過胸部X線檢查或胸腔穿刺獲得診斷。但是如進行性血胸、氣管支氣管斷裂及食管裂傷等需要立即開胸手術的嚴重胸外傷經上述檢查常難以確定。保守治療又有可能失去最佳手術時機。胸腔鏡手術探查可以明確診斷外傷的部位及程度，決定是否需開胸手術，不失為胸外傷診斷行之有效的方法。
　　（二） 用於治療
　　1、 急性膿胸：Braimbridge等報告使用胸腔鏡進行清創和灌洗來治療急性膿胸。同時，也可以通過胸腔鏡進行肺表面纖維膜剝脫術，使肺完全膨脹，消除殘腔，加速膿胸的痊癒。
　　2、 孤立性胸膜腫瘤：包括轉移性胸膜腫瘤、胸膜間皮瘤等。如病變較為侷限，可以經胸腔鏡完整切除而達到治療目的。若病變較彌散者，或腫瘤呈浸潤性生長，胸腔鏡不能完整切除，而應轉為開胸手術。
　　3、 自發性氣胸：自發性氣胸多由肺大泡破裂引起。Inderbitzi等報告自發性氣胸經內科保守治療後複發率為29％，經胸腔閉式引流後複發率為21％，其中70％在2年內復發。開胸手術複發率少於5％。但是因為開胸手術創傷大，患者常不願接受。胸腔鏡手術可以獲得同開胸手術同樣的治療效果。所以，其為胸腔鏡手術開展最普遍的病種之一。我們認為如下情況應考慮胸腔鏡手術治療： a 反覆發作的單側自發性氣胸。b 經胸腔閉式引流後持續漏氣者（7天以上）。 c 雙側自發性氣胸，不論是否同時發生。d 巨大的肺大泡，壓迫肺組織，影響患者呼吸功能者。
　　4、 肺部良性腫瘤：指肺部常見的良性腫瘤或病灶，如腺瘤、錯構瘤、炎性假瘤、結核瘤、支氣管擴張等。常規的治療是開胸行肺楔形切除術或肺葉切除術。胸腔鏡手術是較好的選擇。由於手術前病變常不能確診，可以先行肺腫瘤切除，送快速冰凍病理檢查。如為惡性腫瘤，即術中轉開胸術並行標準的根治性手術。
　　5、 肺部周圍型轉移性腫瘤：根據患者病史和症狀，肺轉移性腫瘤的診斷並無困難。單發的肺轉移瘤，可以經胸腔鏡行肺楔形切除或肺葉切除術。多發性轉移瘤應考慮非手術治療。所以術前應常規行胸部CT檢查。確定腫瘤的部位及數量。
　　6、 肺癌：胸腔鏡手術治療原發性肺癌行包括縱隔淋巴結清掃在內的肺葉或全肺切除術治療早期的原發性肺癌，已經在臨床上成熟應用。目前主要用於Ⅰ期、Ⅱ阿期非小細胞肺癌，以及需肺葉切除的轉移癌的治療。一般除了以上適應症外，施行胸腔鏡肺葉切除還需考慮腫瘤大小，如太大最好選擇傳統式開胸方法，另外手術中發現胸膜粘連嚴重或肺葉間裂嚴重不全或是支氣管內漫延及胸壁侵犯者皆不適合。
　　7、 食管良性腫瘤：多為食管平滑肌瘤，其沿食管一側壁生長，可以經胸腔鏡手術切除。少數環繞食管壁生長的平滑肌瘤應選擇開胸手術。手術中應儘量避免損傷食管粘膜。一旦損傷要仔細修補，以免術後形成食管瘻。
　　8、 賁門失弛緩症：Pellegrini（1992）等報告經胸腔鏡行食管下段肌層切開術治療賁門失弛緩症，證實這一手術方式的可行性。但在粘膜粘連嚴重者，粘膜撕裂和穿孔發生率較高，應慎重選擇。
　　9、 不少學者用於食管癌胸段食管的遊離或賁門癌的手術：雖然目前各式各樣食道手術(包括食道癌分期、食道切除、重建等等)都可以胸腔鏡輔助方式來完成，但目前為止其長期效果尚待評估，有些醫學中心還將它列為實驗階段″尤其食道癌切除。選用VATS來施行食道手術者無非是想避免傳統開胸手術所帶來的後遺症，另一方面是想減少經由食道裂孔盲目剝除食道可能造成的縱膈腔傷害。畢竟外科醫師對任何一手術所追求希望的，是儘量將手術的併發症及對病人的傷害降至最低。手術一般包括三部分，首先，胸腔鏡遊離胸段食管；其次，開腹遊離胃；第三，頸部切口行食管胃頸部端側吻合術。胸段食管的切除是在4個1CM切口下完成，創傷小、安全可靠，手術時間短（通常1小時左右），符合食管外科的發展要求。目前國內個別醫生提出所謂“手助食管癌切除法”，從腹腔穿過膈肌用一隻手在胸腔內剝離食管和腫瘤。這也是一種“改良”的術式，有一定的微創價值；但它不是規範的真正意義上的胸腔鏡食管癌切除手術，更主要的是它不符合腫瘤手術（無瘤操作）原則，並且存在脫落癌細胞隨術者之手種植到腹腔的可能。這種食管遊離方法無論從微創角度還是腫瘤手術原則角度都還不如胸腔鏡輔助的小切口（5-8CM）手術，是很值得商榷的方法。
　　10、 乳糜胸：胸腔鏡下胸導管結紮術，結合胸膜固定術可以有效的治療乳糜胸。
　　11、 部分縱隔腫瘤：A 縱隔神經源性腫瘤：神經源性腫瘤多發生後縱隔，此部位經胸腔鏡顯露及剝離均無困難，是胸腔鏡較好的手術適應證。但術前應常規行胸部CT或脊髓造影檢查，若為啞鈴型腫瘤則應在神經外科醫生協助下開胸手術。
　　B 胸腺瘤：非浸潤性生長的胸腺瘤可以經胸腔鏡手術切除。Lewis（1987）等報告胸腺瘤切除後6年內複發率為12％。所以應行胸腺全摘除術以減少復發可能。重症肌無力患者需行包括前縱隔脂肪組織在內的胸腺切除術，胸腔鏡手術有一定的困難，故應慎重考慮。
　　C 縱隔其他良性腫瘤：包括畸胎瘤、腸源性囊腫，支氣管源性囊腫、心包囊腫等，均可以經胸腔鏡切除。手術中應注意完整切除囊腫以減少術後復發的機會。
　　12、 心包積液或心包填塞的開窗減壓、引流心包積液：常見於惡性腫瘤侵犯心包、心包內感染、尿毒症、特發性心包積液等。經內科治療效果不佳者可以考慮經胸腔鏡行心包部分切除術治療。胸部外傷或手術後，因心包內出血，可以發生心包填塞。如患者血液動力學指標平穩，可考慮經胸腔鏡行心包開窗減壓及止血術。應該指出的是胸腔鏡手術準備時間較長，而心包穿刺或劍突下心包切開術能較快地緩解心包填塞症狀。另外，胸腔鏡手術發現和中止心包內出血有時比較困難，所以應根據患者情況，慎重選擇治療方法。
　　13、 部分膈疝：胸腔鏡可用於缺損不大的膈疝修補。
　　14、 交感神經切斷術治療手汗症等：胸腔鏡胸交感神切除術治療手汗症、頭汗症、長QT綜合徵等疾病創傷小，效果可靠，已成為臨床常規手術方法。
　　15、 胸部外傷：胸部外傷造成之後遺症如血胸、氣胸、持續氣漏、膿胸、乳糜胸等外傷後遺症也可經由影像胸腔鏡手術早期處理以縮短住院天數減少日後肺部後遺症。
　　五、胸腔鏡手術的禁忌症
　　胸腔鏡手術的禁忌症，包括胸膜腔嚴重的粘連，無法承受單肺通氣的病人。對側已做肺全切除的病人，過去該側曾做過中大型胸腔外科手術的病人，以及嚴重呼吸衰竭的病人。不過根據筆者實際操作的經驗，這些手術的禁忌症並非絕對，仍須視實際情況而定。
　　六、胸腔鏡手術病例的選擇
　　1、一般情況估計：
　　指對全身狀況的評價，包括患者體力、精神狀態、日常生活能力的瞭解，伴隨疾病以及同手術的相互影響，如肝、腎功能不良、糖尿病、凝血機能障礙等，以判斷患者對胸部手術的耐受性。
　　2、呼吸系統：
　　在標準開胸手術中，由於胸壁肌肉的切開和肋骨的牽拉或斷裂，造成手術後嚴重的胸痛和肌肉僵直，不同程度地影響了患者術後的呼吸功能。這些影響在術前已有慢性阻塞性肺疾病或肺間質纖維化，並且肺功能明顯異常的患者顯得更為突出。更甚者不能耐受開胸手術。胸腔鏡手術很大程度地避免了這些生理干擾，減少了由於胸部疼痛所造成的術後併發症。因而在肺功能不良的患者也有較好的耐受性。但是，胸腔鏡手術中需要萎陷患側肺組織，進行健側單肺通氣，所以患者呼吸功能能否耐受術中單肺通氣仍是選擇病例時需要認真考慮的問題。Mountain將肺功能分為3級：第1級：FEV1≥2、5L或85％預計值。第2級：介於1、3級之間。第3級：FEV1＜1L。肺功能3級的患者，胸腔鏡手術需要慎重考慮。
　　3、循環系統：
　　由於麻醉對循環系統影響較大，對有嚴 重心臟疾患的病例，選擇胸腔鏡手術應慎重。有如以下情況，應推遲手術或經內科治療病情控制後再酌情考慮手術。 ①近3個月內發生急性心肌梗塞者。②近期內有嚴重的心絞痛發作者。③全心衰竭伴心臟明顯擴大，心功能Ⅲ級者。④有嚴重的室性心律紊亂者。
　　4、小兒病例：
　　一般認為，年齡小於6個月，體重小於8kg的嬰幼兒不宜行胸腔鏡手術。因為此時患兒胸腔狹小，呼吸頻率過快，手術側肺常不能完全萎陷而使手術操作發生困難。
　　5、合併嚴重傳染性疾病：
　　如病毒性肝炎、艾滋病毒攜帶者。因為多數內腔鏡攝像系統不能高溫消毒殺滅病毒，目前尚無可靠的消毒方法。在不具備對這些患者提供專用設備的醫院，應暫列為手術禁忌。
　　6、其他：
　　如既往有手術側感染性胸膜疾病，考慮有嚴重的胸膜粘連；各種原因所致的氣管、支氣管嚴重畸形，無法行雙腔管氣管插管或單側支氣管插管者，均應視為胸腔鏡手術禁忌證。
　　七、 胸腔鏡術前準備
　　1、常規檢查：
　　胸腔鏡手術雖然創傷較小，但其對麻醉的要求與普通開胸手術一樣，甚至更高；加之術中若遇到不能用胸腔鏡處理的情況時 還需中轉開胸手術。所以，胸腔鏡手術前準備應象開胸手術一樣受到重視。術前診斷檢查既可幫助我們進一步瞭解病變的情況，又能瞭解有無伴隨疾病及全身狀況。 這會幫助我們在確定是否採用胸腔鏡手術、手術方式以及手術日期等問題上作出較好的符合患者情況的決定。
　　① 病史和體格檢查：全面而準確的病史採集是術前準備的第一步。除了詢問主要疾病的病史外，還要詳細瞭解患者的既往史。尤其是要了解有無胸部結核病史、胸膜炎 病史、胸部外傷史、手術史以及液氣胸史等。因為這些疾病會改變胸膜腔的正常解剖，給胸腔鏡手術帶來困難或無法進行胸腔鏡手術。另外，還要重視患者心血管和 呼吸系統的健康情況，瞭解能否耐受術中單肺通氣和手術創傷。系統查體有助於診斷和發現伴隨疾病，是術前準備又一重要內容，應予重視。
　　② 化驗檢查：術前常規血液、尿液及糞便檢查，發現異常及時複查並查找原因，給予處理。如血紅蛋白低提示貧血、營養差，術前可給予少量多次輸血，使短期內血紅 蛋白接近正常水平。這樣便提高了手術安全性。水電解質檢查若有異常應於手術前糾正。肝腎功能化驗可幫助瞭解患者肝、腎兩大臟器的功能狀況及手術耐受力。由 於胸腔內出血本身不易自止，術前還要檢查患者的凝血機能。患者術前近期內若有冠心病史，需做心肌酶檢查。常規血糖檢查，可發現一些無症狀的Ⅱ型糖尿病患者 等。
　　③ 輔助檢查：胸部x線檢查是瞭解胸內情況快捷而有效的方法。根據病情需要，術前可進行胸透、胸片、斷層片及CT檢查。我們主張只要條件允許，術前都要做CT 檢查。因為它能為術者提供更多的有關疾病和胸內結構的信息，為術前制訂手術方案提供較充分的依據。術前心電圖檢查對了解心臟情況有一定幫助，必要時還可做 超聲心動、心肌顯像等檢查。B超可檢查胸腔積液情況及腹部臟器的情況。術前肺功能檢查十分重要，除做總肺功能的各項測定外，有條件時還要測定分側肺功能， 以便對患者手術耐受力有一個客觀的估計。
　　2、精神準備
　　醫護人員術前應耐心向患者介紹手術的必要性及可能出現的不適感，解除患者思想顧慮，增強手術治療的信心，以便更好地配合胸腔鏡手術治療。
　　3、術前常規準備
　　胸腔鏡手術前1日及手術當日的準備 與同類疾病的開胸手術前準備一樣。若估計胸腔鏡手術時間短，可不留置尿管。配血量也相對較少，根據具體情況可少量配血或不配血。因胸腔鏡術中若遇不能用胸 腔鏡處理的病變或併發症時，需要及時中轉開胸手術，所以術前還應準備好開胸手術器械，以備急用。
　　4、術前呼吸功能估計
　　胸腔鏡術後肺部併發症主要緣於 患者肺功能低下。胸腔鏡手術雖然對患者肺功能影響較小，但術中需單肺通氣，術後需放胸管，加之目前已開展經胸腔鏡肺葉和全肺切除術等，對患者肺功能的要求也越來越高。術前肺功能檢查，瞭解患者的肺功能狀況，有助於胸腔醫師客觀地把握手術指徵和制訂出符合患者情況的處理方案。
　　八、胸腔鏡術後處理
　　1、術後早期處理
　　術後患者應由麻醉師和外科醫師一同護送至監護室或恢復病房，並與病房醫護人員進行交接。術中特殊情況及術後特別的注意事項應重點交待。患者回病房後取平臥位，未完全清醒者將頭偏向一側，並立即檢查各項生命指徵，各種引流管連接及通暢情況。行心電監護 和（或）血液動力學監測。根據需要給予相應的供氧措施。然後每隔15min測呼吸、脈搏、血壓、神志各1次。病情幹穩和神志清楚後改30°斜坡臥位並適當 延長生命體徵檢查的間隔時間。同時注意觀察胸腔引流量、色澤及引流氣體情況。手術當日應保證輸液通暢，調節好輸液速度。若患者伴有高血壓、哮喘、糖尿病等 慢性疾患，應給予相應的處理或預防性治療。因為現代胸腔鏡手術均需全身麻醉，而手術時間通常很短（常在1h以內），術後支氣管吸痰、拔除氣管插管和搬運患者等強刺激雖可使患者暫時清醒，但患者體內麻醉藥物有一定的半衰期，當患者返回病房安靜後，其體內的麻醉藥物仍有可能再次造成呼吸抑制，尤其是那些年老體弱患者。因此對胸腔鏡手術後患者更應強調密切觀察呼吸和神志的重要性。
　　2、胸腔引流的管理
　　胸腔鏡手術出血少，術後引流通常較少（惡性胸水除外）。拔除引流管的指徵同開胸手術。一般可手術後48h內拔管。
　　3、術後止痛
　　胸腔鏡手術的主要優點就是痛苦小。患者多可於手術後24h內停用麻醉類止痛藥物。
　　4、併發症
　　胸腔鏡手術創傷小，術後併發症 低於同類疾病的開胸手術。但作為一種新技術，尤其是在最初的臨床應用階段，發生手術合併症的機會可能多些。Strasberg等將內腔鏡手術併發症分為：直接（如套管損傷）和間接（如心梗）兩大類。Locicero將胸腔鏡手術併發症分為術中和術後二大類。
　　胸腔鏡手術併發症的種類基本同開胸手術，尤其在術後併發症方面，但也有其特殊性。
　　⑴麻醉併發症:
　　由於現代胸腔鏡手術需要雙腔支氣管插管、單肺通氣，其麻醉併發症較普通手術相對偏高，且多數併發症系 術中單肺通氣所致。在氣管插管時，若雙腔管較細，則易插入支氣管深部，氣囊充氣時易損傷支氣管，造成支氣管膜部撕裂等併發症。所以麻醉中應根據患者的身 高、性別等選用合適型號的雙腔管；根據氣囊壓力充入適量氣體。插管後用支氣管鏡檢查插管位置能確保插管質量和避免上述併發症。另外長時間單肺通氣可能產生復張性肺水腫。選用開放性胸壁套管和間斷雙肺通氣，可避免這種併發症的發生。一旦發生復張性肺水腫，可參照內科急性肺水腫的處理方法治療。單肺通氣還能導致一系列心肺血液動力學變化和低氧血癥等併發症。
　　⑵胸內充氣的併發症:
　　胸腔鏡手術 與腹腔鏡手術的最大技術差異就是一般不用向胸腔充入CO2氣體。但在有些情況下，向胸內充入適量CO2氣體會有助於患肺的萎陷和手術操作。由於正常人體血 液動力學的穩定有賴於胸內負壓，向胸內正壓充入大量CO2氣體會導致一系列生理變化及嚴重的合併症。比如，在正壓下胸內CO2氣體可通過受損的肺靜脈進入 血液造成高碳酸血癥或CO2氣栓引起致命的心、腦後遺症；胸內正壓還會導致血壓、心律的變化和縱隔移位等。所以在胸腔鏡手術中一般不要充CO2氣體。若必 須充CO2氣體時，要低流量緩慢充氣，充氣壓力低於1、33kPa（10mmHg），流量小於1、5L/min，並且密切觀察患者血液動力學變化、血氧飽 和度等。一旦發生充氣所至的併發症，應立即排出積氣，減少胸內壓力，然後對症處理。
　　⑶手術操作併發症：
　　①放置套管的併發症：在胸腔鏡手術中，套管所致併發症比較常見。常見併發症有套管刺傷肺實質或胸內其他臟器，套管放在胸膜外，套管損傷肋間神經、動脈、靜脈等。套管損傷肺實質常發生在肺與胸壁緊密粘連時或放管時用力過猛，套管被推入胸腔深部。這種肺損傷可能有較嚴重的出血或漏氣，必須先予以處理方能進行胸腔鏡手術。若套管位置過低，可能放在膈肌下，這樣會刺傷肝、脾等腹腔器官引起較嚴重併發症。這種情況尤其易發生在小兒患者。套管位置不合適或用力過大還可能損傷主動脈、心臟等胸內重要器官，引起致命併發症。所以術前要根據病變部位、手術種類和胸部X線結果，以及側臥位時膈肌可能的抬高程度 等因素，設計胸壁套管位置。放置套管前先用手指檢查切口處胸腔情況可減少或避免發生上述併發症。肋間神經、血管損傷是由於不正確的放套管操作所致。神經損傷會引起術後嚴重疼痛和感覺遲鈍。放置胸壁套管的直徑不要大於15mm，以避免增加神經損傷機會。肋間動脈和乳內動脈的損傷，若手術結束後尚未發現或有效處理則會發生威脅生命的大出血。這些併發症一般可以通過胸腔鏡手術處理。用電凝抓鉗或金屬夾常可進行有效的止血。有時套管切口出血不易定位，處理較費時，可從切口中放入Foley導尿管，氣囊充氣後從切口加壓外拉並固定，用氣囊壓迫暫時止血，待手術結束前再仔細處理出血。一般不需中轉開胸止血。一旦出現嚴重的無法用胸腔鏡處理的出血，則應毫不猶豫地開胸手術止血。
　　②器械損傷：手術器械使用不當或損壞也是較常見的併發症。術中器械破碎不但影響手術，而且可能在胸內殘留器械碎片。已有剪刀等一次性或永久性胸腔鏡手術器械術中破碎的報道。一旦發生類似情況，手術結束前攝胸片檢查有無胸內殘留器械碎片是值得推崇的做法。內腔鏡縫合切開器(Endo-GIA)使用不當或超限度使用，易造成釘合不全、創面出血或切割欠佳等併發症。一定要按說明要求使用。出現創面縫合欠佳等併發症時，應及時補用一個好的內腔鏡縫合切開器，將創面修補好。肺組織較脆，不宜使用較銳的器械或用力牽拉。一旦肺組織因器械使用不當出血、漏氣應及時處理。檢查有無漏氣最好的方法就是水泡試驗。
　　③胸腔感染：無菌性或可疑汙染的胸腔鏡手術一般不會發生術後胸腔感染。術後感染的常見原因有胸內感染灶切除術時防護不夠，手術器械消毒不嚴以及術中無菌操作不合格等。其中更多見的原因是內鏡器械有汙染。所以，在胸腔鏡手術中，一定要象常規開胸手術一樣，認真對待器械消毒和無菌操作。一定要注意一臺器械連續手術的間隙器械消毒處理。一旦發生胸腔感染，要像處理普通膿胸一樣進行有效的膿胸引流，選用敏感抗生素，加強支持療法。必要時可於急性膿胸期再次胸腔鏡手術清除胸內積膿和沉積的纖維膜，放置胸腔沖洗管。
　　④術中出血和漏氣：一般的出血或漏氣可以通過電凝、氬氣刀凝固、金屬夾鉗夾和縫扎等方法進行有效控制。若肺實質有很大的創傷可以用內腔鏡縫合切開器控制出血或/和漏氣。若有威脅生命的嚴重出血或經胸腔鏡處理很困難的出血則應及時中轉開胸止血，也可根據情況選用小切口輔助止血。
　　何謂胸腔境外科？
　　胸腔鏡外科手術（電視輔助胸腔鏡手術）使用現代電視攝像技術和高科技手術器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內複雜手術的微創胸外科新技術，它改變了一些胸外科疾病的治療概念，被認為是20世紀末胸外科手術的最重大進展，是未來胸外科發展的方向。電視胸腔鏡手術和常規開胸手術有很大區別，難度要大得多。他通常是在3-4個1、5cm的胸壁小切口下進行。醫生是看著電視用特殊的手術器械完成手術， 這就等於將醫生的眼睛伸到了病人的胸腔內進行手術操作。所以，手術視野、病變顯現、手術切除的範圍以及安全性甚至好於開胸手術。電視胸腔鏡手術對醫生的要求更高更嚴格，必須經過嚴格的胸腔鏡手術培訓，能及時正確處理術中遇到的各種不同於開胸手術的意外情況。
　　胸腔鏡手術的優點是甚麼？
　　1、手術創傷小：普通開胸手術的創傷很大，切口在 25cm以上，胸壁損傷嚴重，切斷了胸壁各層肌肉，而且還要強行撐開肋間10-20cm，術後疼痛一直難以解決。胸腔鏡手術一般在胸壁上開3個1、5cm 長小切口即可完成手術。部分疑難病例需輔助5-10cm小切口，但不必強行撐開肋間。
　　2、術後疼痛輕：普通開胸手術因胸壁創傷大，術後一週以上才能下床活動，胸痛可持續數月至數年，大部分失去體力勞動能力。胸腔鏡手術後患者24小時即可下床活動，術後2-4周可參加體力活動。
　　3、病員住院天數縮短。
　　4、術後併發症少，對老年患者更安全。
　　5、美觀，傷口小，大多數患者樂於接受。
　　一般醫院都能做胸腔鏡手術嗎？
　　作為胸腔鏡手術醫生，首要的、也是必須的條件是：要具有紮實的開胸手術基本功，是能夠獨立開展常規胸腔手術的合格的胸外科醫生。其次要掌熟練握胸腔鏡手術的基本知識和基本技能，在正規的培訓中心進行訓練，才可能正確開展胸腔鏡手術。由於認識層次和技術條件等問題的限制，電視胸腔鏡手術在我國的發展還很不平衡，整體水平仍比較落後，所以最好到正規大醫院做胸腔鏡手術。
　　肺葉切除手術都能用胸腔鏡做嗎？
　　不是，胸腔鏡肺葉切除手術的禁忌證有：⑴、全身情況不佳，或無法耐受單肺通氣麻醉者；⑵、IIb～IIIb期的肺癌；⑶、肺的巨大真菌球；⑷、凝血功能障礙者。
　　哪些自發性氣胸病人適合胸腔鏡治療？
　　1、自發性氣胸、反覆發作、次數2次以上；或者經過胸腔閉式引流後、仍然持續漏氣；
　　2、年輕的自發性氣胸患者、尤其是學生、由於升學、體育活動等關係、首次氣胸發作也可手術、可以減輕心理負擔；
　　3、偏遠地區、高空作業、漁民、司機等特殊職業者、 因為一旦發作、危險性較大、所以首次氣胸發作也應該手術；
　　4、兩側肺大泡患者、一旦雙側同時發生氣胸、可能危及生命、也應該手術、可以同期手術、也可分期手術；
　　5、巨大肺大泡、由於壓迫周圍正常肺組織、即使不發生氣胸、也會大大影響肺功能、也應該即早手術。