腔鏡在食管癌根治術中的應用

　　為了探討電視胸腔鏡、腹腔鏡及縱隔鏡聯合微創根治食管癌的可行性。我科從2OO4年4月至2OO6年5月，聯合使用腔鏡行食管癌根治40例，其中開胸聯合腹腔鏡10例，小切口輔助胸腔鏡聯合腹腔鏡20例，縱隔鏡聯合腹腔鏡4例，縱隔鏡聯合開腹6例。結果34例腹腔鏡遊離胃均獲成功，無出血，清除腹腔淋巴結(5．5±1．9)枚。小切口輔助胸腔鏡下食管癌根治20例，無中轉開胸，清掃縱隔淋巴結(10．3±2．7)枚，術後心律失常4例，胸腔出血1例，功能性胃梗阻1例；縱隔鏡食管癌切除10例，術中出血1例，術後聲音嘶啞3例。40例隨訪1―20個月，無腫瘤復發轉移，無死亡。結論腔鏡聯合切除食管癌安全可行，小切口輔助胸腔鏡下食管癌切除兼顧開放手術和純胸腔鏡手術的優點，是值得推廣的手術方式。
　　1、腹腔鏡的應用
　　食管癌的微創手術包括食管微創切除及消化道微創重建，腹腔鏡遊離胃是消化道微創重建的基礎。本組32例食管癌單純腹腔鏡遊離胃及胃小彎、賁門旁淋巴結清掃均獲得成功，術中基本無出血，並且完全清掃了胃小彎及賁門旁淋巴結。我們體會，腹腔鏡代替傳統開腹手術遊離胃
　　安全、可行，只要無腹部手術史、無腹腔大塊淋巴結轉移，即使食管癌有外侵，需開胸切除食管癌者，腹部微創也可達到減少整體創傷的目的，且大大減少了肺部併發症，充分說明了腹部微創手術的優越性與文獻報道一致。
　　2、胸腔鏡、腹腔鏡聯合應用
　　電視胸腔鏡手術用於食管疾病手術以來，技術方法日臻完善，目前已成為食管良性疾病治療的首選方法。我們為20例中下段食管癌病人行腋下小切口輔助胸腔鏡下切除食管癌、腹腔鏡遊離胃、胃食管右胸頂吻合術，其優點是：小切口輔助比單純胸腔鏡手術更有利於縱隔的顯露；由於“鏡下手術”的良好視野，更有利於兩側喉返神經走行部位的淋巴結清掃，因此無論是食管切除還是縱隔淋巴結清掃，均能達到腫瘤根治的要求；與常規開胸手術相比，無需切斷背部肌肉與神經，手術創傷小，術後疼痛明顯減輕；聯合電視腹腔鏡遊離胃，使腹部無開放切口，呼吸時腹肌運動受影響很小，更有利於術後呼吸功能恢復。總之，本術式能減少肺部併發症，在一定程度上提高了手術的安全性，適用於無明顯外侵的中下段食管癌，即中、下段食管癌，腫瘤上緣距右胸頂>8 cm；無鄰近組織的直接侵犯(≤1r3期)；無食管床及胃小彎大塊淋巴結轉移；術中能耐受左側單肺通氣；無胸、腹部手術史者。預防術後功能性胃梗阻的方法是，內鏡剪開下縱隔胸膜後，先將縱隔胸膜邊緣連同下肺韌帶一起縫合，並預留縫線，完成吻合後，用五爪拉鉤將胸腔胃向縱隔按壓，結紮預留縫線，使胸腔胃順利關人縱隔，可防止胃梗阻發生。
　　3、縱隔鏡、腹腔鏡聯合應用
　　經縱隔鏡食管癌切除，可在圖像監視下游離食管，清楚地觀察到縱隔內器官和食管旁腫大的淋巴結，並可用器械進行分離和清除，其最大的優點是避免了傳統食管拔脫的盲目性¨ ，從而有效降低出血、喉返神經和胸導管的損傷。雖然理論上縱隔鏡下食管癌切除術無需開胸，可能會降低術後肺部併發症的發生率，但研究發現，術後肺部感染髮生率和傳統開胸手術差異無統計學意義 J，其原因值得探討。縱隔鏡食管切除術中無需肺萎陷，更適合於肺功能極度不良的病人，因此，肺功能不能耐受開胸手術，即適合食管內翻拔脫術的病人是縱隔鏡食管切除術的絕對適應證，無外侵的上段食管癌，特別是頸胸交界處食管癌，頸部切口縱隔鏡手術優於開胸食管癌切除，亦為縱隔鏡食管切除適應證。我們目前僅完成電視縱隔鏡聯合腹腔鏡經膈食管切除手術4例，同樣具有上述文獻報道的優點，而且通過腹腔鏡經膈肌裂孔上行遊離食管至氣管分叉平面後，可清掃隆凸下及肺葉韌帶組淋巴結，彌補了單純縱隔鏡手術的不足，但尚需進一步積累經驗。
　　總之，腔鏡下食管癌根治手術因微創、出血少、疼痛輕、術後併發症少、住院時間短等優點，愈來愈為大家認可。腋下小切口輔助電視胸腔鏡聯合腹腔鏡下食管癌根治兼顧了開放手術和單純胸腔鏡手術的優點，手術創傷和單純胸腔鏡手術相似，而小切口輔助比單純胸腔鏡手術更有利於縱隔的顯露，提高了腫瘤切除、淋巴結清掃的徹底性及手術安全性，是值得推廣的手術方式。