直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，手術切除仍是目前治療直腸癌的重要手段，Miles手術經歷近100年的歷史已成為治療直腸癌的金標準。當Miles手術推行半個世紀以後人們開始對該手術需做永久性腹部結腸造口，給患者帶來精神上的壓力，生活和社交上的不便引起重視。近年來隨著國民經濟的發展和人民生活水平的不斷提高，人們越來越重視在保住生命的同時，更要求有良好的生理功能和生活質量。隨著對直腸癌的解剖、病理、生物學特性及淋巴結轉移規律的深入研究和探索，提出了新的理論，新的觀點，新的術式，使保留肛門括約肌功能的直腸癌根治術也逐年增多，保肛術式約佔70％。鑑於保肛術式繁多，如何正確選擇術式以達到最佳療效已成為目前研究的熱點。但在提高患者生理功能和生活質量、避免結腸造口保肛的同時，必須重視降低局部複發率，提高五年生存率，這是外科治療的最終目標。
一、直腸癌保肛術式選擇應遵循的原則
直腸癌保肛術必須遵循總的原則：一是腫瘤徹底切除根治，二是保存功能。強調徹底切除腫瘤、根治性的淋巴結清掃，直腸遊離後的癌灶下緣切除大於2cm，在手術過程中無瘤操作技術，減少癌細胞脫落、種植，以降低術後局部複發率，提高5年生存率。強調保留肛門的正常排便控制功能，以提高患者術後生活質量。正常的排便功能依靠健全的括約肌功能和完整的感覺反射功能，二者缺一不可，否則即使保住了肛門也失去了意義。強調全直腸繫膜切除術（TME）的原則，技術要求在直視下沿盆筋膜髒、壁兩層之間的疏鬆自然間隙行銳性分離，完整地切除直腸周圍的淋巴、血管、脂肪以及纖維結締組織，遠端系膜切除長度距腫瘤邊緣5CM、直腸壁遠端切緣大於2CM，以達到腫瘤切除的徹底性和淋巴清掃的根治性，降低術後盆腔局部複發率。強調堅持正確合理地選擇手術適應症。保肛術不能憑個人主觀意願，必須重視客觀條件，按照每個個體的具體情況進行個體化選擇。
二、直腸癌保肛術式的個體化選擇原則
近年來，從基礎、解剖、臨床和吻合器械研究的發展，出現各種新的保肛術式，但只有正確合理選擇術式才能取得最佳療效。從最初單純追求手術切除的徹底性的外科治療直腸癌的觀念發生了改變，保肛術在較大型醫院達到70％，原則是指低位直腸癌距齒狀線6CM以內的直腸癌。目前常用的保肛手術有，⑴直腸低位前切除術，臨床上最常用的為Dixon手術。該手術後大部分病人均能保持正常的排便、排氣功能，被認為是比較理想的術式。此術式適用於直腸上段或中段癌。⑵經腹直腸拖出切除吻合術：臨床常用術式以近年進行改良的Bacon術式。但由於該手術術後肛門括約肌功能不甚滿意，控便功能差，手術併發症也較多，故此術式開展受限。⑶Parks手術的結腸肛管吻合術：該手術替代了Dixon手術，但Parks手術導致糞便儲存功能銳減，造成早期排便功能控制欠佳，常需要行結腸造口預防吻合口瘻。⑷Pare手術的結腸袋肛管內吻合術：替代了Parks結腸肛管吻合術，改善了術後糞便儲存功能，使排便功能迅速恢復正常。⑸雙吻合器吻合法：雙吻合器的使用對一些低位手法縫合難以實現的超低位切除吻合可以順利完成，手術操作更加精確快捷，更加安全可靠，尤其對顯露困難，手術野狹小，吻合難度大變得更加簡單，更加省時，術後發生吻合口漏為3.4％，遠較手術法縫合10％為低。（6）三吻合器法：即在雙吻合器的基礎上用線性切割吻合器，完成結腸貯袋成型，再行貯袋肛管吻合，使排便控制功能明顯提高，改善了生活質量。（7）近年來凱途切割縫合器的問世使更超低位的直腸癌保肛成為可能，一次完成直腸遠端閉合和切割，操作更方便、省時、為超低位直腸癌保肛術提供了新的武器。（8）經肛門栝約肌切除術：適應於較早期直腸癌如管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤癌變者，療效滿意。（9）經肛門內栝約肌切除直腸癌根治術：適用於距齒狀線2CMD以內的早期直腸癌（T1T2），能達到瘤徹底切除和獲得滿意的排便控制功能（10）腹腔鏡下直腸癌切除保肛術：該方法是90年代中期開展的方法，最大特點是以最小的手術創口向外科醫生提供了滿意操作空間，具有創傷小、恢復快優點，近年逐漸在開展，其效果在觀察中。（11）李世擁等的套入式結腸直腸粘膜吻合術：該術式能保留肛管直腸環和肛管皮膚的完整性，使術後排便控制力功能顯著提高，同時避免了Parks手術常規做暫性腹部結腸造口，提高了患者生活質量，避免了吻合口漏和狹窄的發生。局部複發率為3.7％，療效較好。從總體保肛手術來看，生理功能和生活質量明顯優於Miles手術。保肛手術的療效，早期保肛術局部複發率略高，總的局部複發率約為10-15％之間。近年來大多數學者對手術式的不斷改進，手術更加規範，使保肛術後的局部複發率明顯下降。總的術後局部複發率為3-6％之間。
三、直腸癌保留功能術式選擇的原則
眾所周知，在追求手術徹底性提高手術療效的同時，更應重視保留功能以提高患者生活質量至關重要。隨著人們生活水平的提高在徹底切除癌腫保住生命的同時，對術後生理功能和生活質量提出了更高要求。直腸癌根治性切除儘可能做到三保留原則。即保留肛門排便控制功能，保留排尿功能，保留性功能成為目前直腸癌外科研究的熱點。對直腸癌患者徹底切除腫瘤達到根治同時，應儘可能保留肛門排便控制功能，改善患者生活質量。其選擇原則是[8]:其直腸癌下緣切除大於2cm;低分化或粘液腺癌者其癌下緣切除大於3cm;管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤癌變者其癌下緣切除大於1cm;切除直腸後直腸周圍組織中無癌細胞浸潤，尤其是未侵及前列腺、陰道後壁和膀胱者；已有肝轉移而局部病灶可根治性切除者；當癌瘤侵犯了肛肌括約叢，腫瘤與盆腔浸潤固定並擴散至鄰近器官，如前列腺、膀胱、陰道等，應列為直腸癌保肛手術的絕對禁忌症。在直腸癌保肛術後早期最常見肛門排便控制功能障礙問題。其原因是直腸儲存糞便的壺腹被切除，直腸部位神經返射系統的損傷，肛門栝約肌短時間受損傷等因素。因此，重建直腸儲袋對改善直腸癌保肛術後提高肛門控便功能十分重要。目前常用有二種術式，結腸J型儲袋採用缺蘸掀魍瓿任嗆閒緯J形儲袋，在用吻合器完成儲袋頂端與遠端直腸端端吻合。結腸儲袋成形術，距結腸遠端3-4CM處向近茸菪星鋅θ8CM，再橫行縫合，將結腸端與殘端直腸用吻合器行端端吻合。從整體來看結腸J型儲袋和結腸形成儲袋在改善直腸癌保肛術後肛門控便功能效果類似。在選擇上應根據病人個體情況，結腸相對較長者應選擇結腸J型儲袋，結腸相對較短應選擇結腸儲袋成形術，但成形儲袋長度一般以5CM為宜，避免術後發生儲袋炎和排空障礙。早在90年代日本學者積極主張在直揚癌根治性切除術時，提倡應做側方淋巴結清掃。但在西方國家的學者大多數持反對意見，原因 在於手術創傷大，出血多，手術時間長，病發率高。但存在缺點是損傷自主神經導致排尿功能障礙和性功能障礙，顯著降低了患者生活質量。據文獻報道側方淋巴結清掃能降低中下段直腸癌術後盆腔複發率。鑑於傳統的直腸癌根治術後排尿功能能障礙發生率高達70％，男性患者有25％-100％出現完全或部分勃起功能障礙，射精功能喪失達19％-59％ 。近年來，大多數學者進行了深入研究直腸和盆腔解剖學自主神經起始分佈，提出了保留自主神經新的理念。在保證癌腫根治性切除同時，保留自主神經，以達到保存排尿功能和性功能。在做側方淋巴結清掃術同時根據淋巴結轉移範圍及浸潤程度，可選擇完全保留骨盆自主神經，部分保留骨盆自主神經，主要根據淋巴結侵犯部位不同進行選擇不同術式，如保留單側自主神經，保留盆內臟神經，保留骶4盆內臟神經。這能有效保存排尿功能和性功能，可顯著減少術後併發症發生率，總的術後排尿功能障礙由65％，下降為16％，勃起功能由34％上升至92％，射精由0％增加83％，顯著改善了排尿功能和性功能，提高了患者術後生理質量。因此，目前對直腸癌根治性切除時儘可能保留自主神經的手術已引起重視並相繼開展。
四、提高直腸癌保肛術式的策略
近年來，術前新輔助放化療或導管局部灌注化療的進步，對術前直腸癌T3或T4期腫瘤不能切除、不能保肛者成為可能。臨床實踐證實術前新輔助放化療或導管管局部灌注化療可使腫瘤縮小、有的消失達到降期，可明顯提高腫瘤切除率和保肛率。鬱寶銘教授報告一組30例T3、T4直腸癌，採用卡培他濱與放療40Gy，術前評估按WHO標準，腫塊縮小73、3％達到降期。26、7％的患者達到完全緩解，80％（24/30）的患者成功地完成保肛術，6例施行了MILES手術，這一結果改變了傳統理念，為提高切除率和保肛率令人鼓舞，顯示出術前新輔助放化療的巨大的臨床價值。術前放化療優點在於可使多數不能切除直腸癌轉變成可切除術，13~20％腫瘤瘤體、症狀完全消失，術前不能保肛的病例施行了保肛術，毒付作用反應不比放療或化療術後大。術前新輔助放化療，放射劑量一般在40-45GY。放療後手術選擇時機。因時間太短腫瘤縮小不明顯，直腸周圍放射性炎症反應較重，可切除率比較低，並吻合口漏發生率也較高，因此，原則上新輔助放化療後應休息6周左右再進行手術比較適宜。
在當今直腸癌根治性手術中Miles手術已成為最後一種術式選擇，各種保肛手術正處於盛行時期，因此堅持正確選擇適應證、合理選擇術式。不能一味主觀追求保留肛門而而忽視病人的客觀情況，即要達到根治性切除腫瘤，又能保住肛門，使病人獲得生理功能和良好的生活質量，即能降低局部複發率，又能提高5年生存率，這是我們最終努力要達到的目標。
