成功治療複雜的高位膽管損傷

患者為31歲女性，因右上腹脹痛，在當地醫院診斷為膽囊結石和慢性膽囊炎6個月。2005年3月在當地醫院進行了開放式膽囊切除術。手術中，肝總管被損壞。當時，對受損的肝總管進行了修復，並對膽總管T型管進行了引流。術後1周出現發熱、寒戰、黃疸，診斷為膽漏，在當地醫院進行了緊急腹腔引流（第二次手術）。術後症狀有所緩解，但黃疸逐漸加重。1個月後在當地醫院再次進行剖腹探查（第三次手術），術中發現肝總管狹窄，有瘢痕閉鎖，分離肝總管極為困難。該病例非常複雜，主刀醫生當時無法處理，緊急請當地最有名的肝膽外科醫生上臺手術，他也無法處理，通過從肝總管開口處放置的引流管引流膽汁，結束了手術，耗時10小時。
當地醫生告訴家屬，他們只能到北京去治療。
患者和家人前往北京，參觀了許多大醫院，最終選擇在北京軍區總醫院肝膽外科進行手術。經過充分的術前準備，多次術前討論和周密的手術方案，患者於2005年5月在我科進行了手術。術中見腹腔廣泛粘連，肝門內形成大量瘢痕組織，肝門回縮，肝總管在肝外找不到。切除肝臟方葉下部，發現肝總管，可見肝總管變硬，有纖維瘢痕組織，管腔變窄。切開肝總管，沿左肝管延伸約3cm，發現左外葉肝管上段和下段的開口、左內葉肝管的開口、右前葉肝管的開口分別閉塞。右側後葉肝管的開口擴張。進行了肝總管和左肝管開口與空腸造口術。患者術後恢復良好，術後2個月就恢復了工作。術後6個月來我院複查，肝功能完全恢復正常，遂拔除左、右肝管支撐引流管。目前，該患者已隨訪近6年，生活和工作完全正常。
該患者因膽囊切除術造成高位膽管損傷，當地醫院多次治療效果不佳，造成嚴重的膽汁滲漏、膽汁性腹膜炎和腹腔感染，導致膽管狹窄，損傷處形成疤痕，初步修復，肝門廣泛粘連、纖維化、瘢痕化。手術極其複雜，非常困難。術後6年，患者各方面情況都很好，已經恢復了完全正常的生活和工作，說明最終手術是成功的。
隨著膽道手術的普及和腹腔鏡膽囊切除術的廣泛使用，醫學上誘發的膽道損傷有增加的趨勢。絕大多數醫源性膽道損傷發生在膽囊切除術中。權威統計顯示，開腹膽囊切除術的膽道損傷發生率為0.2%至0.25%，而腹腔鏡膽囊切除術的膽道損傷發生率為0.5%至1.0%。藥物性膽管損傷的近期表現為膽漏、膽汁性腹膜炎、黃疸、發熱、腹痛、白色粘土樣大便，部分患者出現大量腹腔滲出物、胸腔滲出物、膈下膿腫、腸間膿腫和盆腔膿腫。如果不及時治療，往往會造成嚴重後果，甚至死亡。膽管損傷的遠期表現主要是膽管狹窄，即梗阻性黃疸，反覆膽道感染（包括高熱、寒戰、腹痛等），部分患者最終會導致肝膿腫、敗血症或膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等，嚴重威脅患者的生命。膽道手術引起的膽管損傷和隨後的膽道狹窄的手術治療往往是困難的，需要有豐富經驗的專家來完成。手術應非常謹慎，選擇合適的方法，手術中使用的器械和縫合線也應仔細考慮。此外，還應正確把握手術時機，把握不好時機往往會導致手術失敗，給病人帶來終生痛苦。