如何診斷和治療高而複雜的肛瘻？

　　高位複雜肛瘻是肛腸外科中的難治病，手術複雜，一次手術成功率低，常需分次手術，且術後複發率高，造成病人的長久痛苦及外科醫生的尷尬。肛瘻的治療不同於其他肛腸疾病，它具有手術不定型的特點，它不像痔具有開放型、封閉型、半開放型及吻合器切除術（PPH）等具體術式，臨床治療上往往只有治療原則，因瘻管的穿行不同，對每個患者需要採取具體的、不同的手術。高位複雜肛瘻的治療更是如此，這樣外科醫生的經驗就很重要。
　　1、高位複雜肛瘻的診斷
　　（1）高位複雜肛瘻的診斷標準
　　肛瘻的診斷標準至今有十餘種，國內經常採用的有1975年全國肛腸協作會議制訂的肛瘻診斷標準、1976年Parks標準、1979年日本隅越幸男標準，他們的共同點是分類複雜，具體操作中應用指導性差。美國結直腸外科醫師協會（ASCRS）最新版肛瘻診治指南中將複雜肛瘻歸為以下幾種：管道穿行30-50％外括約肌（高位經括約肌型、括約肌外型、括約肌上型），女性病人前位肛瘻，多管道，復發型，伴肛門失禁者，放療患者，克羅恩氏病併發症。
　　我們採用一個簡單的分類，這裡涉及兩個問題：高位，瘻管是否穿行恥骨直腸環；複雜，是否具有多個外口或多個管道。按Corman的意見，臨床上，複雜的含義是指它比常見的肛瘻更難於處理，也更容易損傷控便功能。
　　（2）高位複雜肛瘻的內口：
　　不論Parks、Eisenhammer及Goligher等外科醫生的肛腺感染學說和括約肌間膿腫學說，還是作為生理解剖學家Sharfik的中央間隙學說，肛瘻的原發灶均位於齒狀線，高位複雜肛瘻的形成與感染蔓延的速度、治療是否及時有關，原發內口仍位於齒狀線。如果恥骨直腸環附近出現開口（非內口），常與外傷（包括異物、不當手術）、Crohn病、盆腔感染有關。其瘻管的走行符合Parks的第四型－括約肌外瘻診斷。
　　（3）術前直腸腔內超聲的應用
　　超聲對不同層次的分辨敏感，術前進行直腸腔內超聲，可以清楚的發現瘻管的走行，與括約肌、恥骨直腸環的關係，內口的位置，是否伴有局部感染乃至膿腫形成等，對詳細診斷、指導手術有重大意義。他的缺陷在於不能準確分辨瘻管和瘢痕，尤其是曾經行過肛瘻手術的病人，直腸腔內超聲經常會把肛瘻癒合後的瘢痕懷疑為瘻管。有人認為向瘻管內注入過氧化氫增加對比會提高準確性。近年10M旋轉探頭的臨床應用，使超聲的診斷準確率達到了81％-91％。
　　（4）術前MRI的應用
　　1992年lunniss首先在肛瘻的術前檢查中引入MRI檢查，準確率88％。國內外近年對MRI在肛瘻的檢查中的作用研究較多，目前認為對原發性肛瘻，直腸腔內超聲即可準確辨認內口和管道，且花費少。而MRI在複發性肛瘻中的診斷價值較大。
　　2、高位複雜肛瘻的手術治療原則
　　我們認為肛瘻的手術治療要注意三點：
　　1、仔細尋找處理內口；
　　2、完整切開或切除瘻管；
　　3、充分合理的引流。對於高位複雜肛瘻，我們的體會是直視下切開或切除瘻管，注意保護括約肌、恥骨直腸環功能，爭取能以較小的損傷達到較好的治療效果。
　　（1）術中亞甲蘭的應用
　　我們認為高位複雜肛瘻的手術中不宜注入亞甲蘭染色，因為強調要直視下手術，且高位複雜肛瘻穿行路徑複雜，往往有細小分支，很難做到一次準確切開主要瘻管，當切開部分瘻管時，亞甲蘭會將整個術野染色，失去了直視下探察瘻管的機會，外科醫生在整個粘膜汙染之前只有一次機會觀察瘻管與內口。如盲目操作，將形成人為管道，擴大了手術損傷，也不一定能做到準確切開或切除瘻管，術後必將造成肛瘻的復發。當然，對於外口自然狀態下引流通暢的、粗大的瘻管，分支較少的，術中注入亞甲蘭染色會使瘻管一目瞭然，提高了手術速度。
　　（2）術中肛尾韌帶的處理
　　肛尾韌帶被認為是固定肛門的重要組織，如果切斷將導致肛門移位，影響排便。我們在處理後位高位複雜肛瘻、後位馬蹄型肛瘻時，發現如果保留肛尾韌帶，手術很難進行，即使勉強完成手術，術後也會造成引流困難，導致手術失敗。而切斷肛尾韌帶後引流通暢，手術起到治癒效果，患者的肛門並沒有明顯的移位。我們考慮是術後手術區形成瘢痕，起到了術前肛尾韌帶的作用。
　　（3）術中掛線的應用
　　Sharfik的三肌襻學說認為，每一U型環都是獨立的括約肌，且每一襻可以單獨自制，手術可以切斷任一襻而不會影響控便功能。此學說引起了廣泛爭議，我們同意臨床專家的意見，即慎重對待恥骨直腸環，如瘻管穿行其中，需要行瘻管掛線、分次手術。掛線的另一個作用是可以起到很好的引流效果。
　　（4）術中生物膠的應用
　　生物膠作為一種有效的填充物在無菌操作中取得了重大應用，加快了創口的癒合，高位複雜肛瘻創口大，癒合慢，人們想了多種辦法加快癒合過程，生物膠就是其中一種。我們的體會是，瘻管的頂端、盲端經充分搔刮、去除上皮化組織後可適量填充 ，能達到加速癒合的作用，切忌創口完全填塞，既達不到加速癒合的目的，也影響了引流的效果。
　　（5）術中電刀的應用
　　國外肛瘻手術一般都用電刀，電刀的止血作用在此類手術中得到了充分體現，且一個乾淨的視野對於直視下尋找瘻管不無裨益。國內限於費用並沒有普及，在此提出倡導。