銀屑病治療的進展

　　銀屑病自然人群的患病率約為2％。銀屑病的病因尚不清楚,是遺傳因素與環境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳性疾病,其發生機制與一種免疫介導有關。目前治療銀屑病藥物繁多。
　　1、外用藥治療
　　1. 1　糖皮質激素　糖皮質激素在治療中應用最廣,有明顯療效,常用0. 1％哈西奈德液、氟美鬆軟膏等,但長期使用可引起皮膚萎縮、毛細血管擴張、毛囊炎、色素沉著或減退等副反應。大面積長期應用強效糖皮質激素製劑可引起全身反應,停藥後甚至誘發膿皰型或紅皮病型銀屑病。北京軍區總醫院皮膚性病科彭少文
　　1. 2　維A酸霜劑　維A酸霜劑是近十年來最常用而有效的外用藥之一,維A酸類具有調節表皮細胞分化和增殖等作用,可改善角質形成細胞異常分化,抑制角質形成細胞過度增生,抗炎作用,常用濃度為0. 025％ ～0. 1％。0. 05％ ～0. 1％他扎羅汀凝膠為新一代製劑,可與超強效糖皮質激素製劑或紫外線聯合應用,注意高濃度可引起急性或亞急性皮炎及紅斑瘙癢等副作用。
　　1. 3　維生素D3 衍生物　維生素D3 衍生物是近兩年來最常用而有效的外用藥之一,是1980年開發的一類治療銀屑病的外用藥物。維生素D3 經肝臟及腎臟連續羥化,形成活性代謝產物骨化三醇21α, 252二羥維生素D3 ,對維持體內鈣、磷代謝及骨的礦化起重要作用,骨化三醇還有調節表皮生長、角化抑制炎症作,可抑制角質形成細胞增生,促進其分化。維生素D3 衍生物包括卡泊三醇、他卡西醇等,卡泊三醇最早用於臨床;骨化三醇軟膏主要成分為1α, 252二羥維生素D3 通過與角質形成細胞胞質中受體結合發揮作用,促使角質形成細胞增生、分化恢復正常。季素珍等研究發現骨化三醇軟膏治療斑狀銀屑病安全有效。國外試驗表明, 3μg/g骨化三醇軟膏外用治療斑狀銀屑病的安全性優於50μg/g卡泊三醇軟膏,且對鈣磷代謝無明顯影響 。
　　1. 4　吡硫翁鋅氣霧劑　主要成分為吡硫翁鋅,具有促進表皮細胞增殖、角質形成、角質分離和抗過度角化作用,並能抑制糠秕馬拉色菌等表皮真菌與細菌生長,調節皮脂分泌,緩解與鱗屑性皮膚病有關的瘙癢等作用。吡硫翁鋅氣霧劑在國外常用於治療銀屑病、脂溢性皮炎等,經多年臨床應用證實其療效確切,起效迅速,通常用藥數日即可顯效 。國內羅紹淼等報告吡硫翁鋅氣霧劑治療尋常性銀屑病其療效確切,起效迅速。韓凌等報告吡硫翁鋅氣霧劑治療尋常性銀屑病,顯示安全性良好。
　　2、全身治療藥物
　　2. 1　甲氨蝶呤(MTX) 　MTX仍是目前治療銀屑病最有效的藥物之一,對嚴重銀屑病有效。該藥主要抑制T細胞介導的免疫反應,並作用於體內增殖的被激活的淋巴細胞,抑制角朊細胞增殖,每週3次口服,或每週靜脈滴注、靜脈注射、肌肉注射1次,用量小於15 mg為安全劑量。用MTX治療中重度銀屑病患者,療程6周以上,一般用藥2周後皮損明顯好轉, 90％以上病例1 個月內皮疹完全消退, 4周後大部分病例可臨床治癒。該藥主要副作用有厭食、造血系統及肝功能障礙,應嚴格掌握劑量及用法。禁忌證為肝腎功能不全、造血功能異常、妊娠、活動性潰瘍等。用藥前及用藥期間應作有關實驗室檢查。用藥期間1～2個月查1次血常規、肝功能, 4～6個月查1次腎功能。葉酸能補充銀屑病患者細胞分裂代謝增快引起的血清葉酸水平降低,服用小劑量葉酸可減少MTX的不良反應。2. 2　維A酸類　維A酸類:阿維A是美國批准的治療銀屑病的3種(MTX、阿維A、環胞素A)一線藥物中最安全的一種,對需長期服藥的患者尤為合適,是目前治療銀屑病比較有效的藥物之一。口服初始劑量10～20 mg/d,後漸加至滿意療效後減量維持,減量注意不可過快或過早,否則易導致復發。孫建方等[ 12 ]應用阿維A 治療尋常性銀屑病120 例, 有效率為72. 7％ ,但94. 41％的患者在治療期間出現多種與藥物相關的不良反應,主要有唇炎、皮膚脫屑、皮膚乾燥、瘙癢,多為輕、中度,患者能耐受,部分患者繼續治療後,以上不良反應減少或消失; 3. 48％ ～15. 65％的患者肝功能及血脂增高,多在停藥2周後恢復正常。與MTX比較,阿維A 起效快,總有效率明顯優於MTX,但皮膚乾燥、瘙癢等副作用大;MTX起效慢,副作用小,患者易予接受。
　　2. 3　環孢素　環孢素是一種強效免疫抑制劑,主要作用於銀屑病皮損中增殖期致病性T細胞,對所有類型的銀屑病均有效。環孢素A治療銀屑病起效快,服藥後5～7 d內起效,起始劑量為2. 5 ng?kg- 1 ?d- 1 ,分2次口服, 4周後病情無改善可每月增加0. 5～1 mg/kg,一般不超過5 ng?kg- 1 ?d- 1 ,見效後遞減。不良反應為明顯的腎毒性(間質纖維化和腎小管萎縮) 、血壓升高、腎功能異常,長期服用會產生低鎂血癥、高鉀血癥、血脂升高,並可引起惡性腫瘤和淋巴增殖性疾病。氨基糖苷類、兩性黴素B、甲氧苄啶可增加其腎毒性。由於副作用較大,環孢素A 常用於常規治療無效的嚴重銀屑病,療程應少於1年。使用時多聯合阿維A 或MTX,症狀緩解後即減量至停藥。
　　2. 4　雷公藤多甙　雷公藤多甙是中藥雷公藤有效成分,有免疫抑制和抗炎作用,對尋常型急性點滴狀銀屑病的進行期或有發展成紅皮病趨向的銀屑病療效最好,對膿胞型、關節型和紅皮型銀屑病也有效。劑量為雷公藤多甙片60 mg/d, 2～4次/d。其副作用為抗生育,對生殖細胞有毒性,也能使肝臟、心臟出血和壞死,白細胞下降,對中樞神經系統有毒副作用,要注意定期複查血尿常規及肝腎功能。
　　2. 5　複方甘草酸苷　複方甘草酸苷是一種皂苷化合物,具有抗炎、抗過敏及免疫調節作用,對人體補體也有抑制作用,且尚無明顯副作用。筆者應用複方甘草酸苷片治療銀屑病,口服50 mg/次、3次/d,或靜脈滴注複方甘草酸苷注射液100 ml/d,療程3周。一般1～2周起效,見效後遞減,服維持量50 mg或100 mg/d, 1～3個月,總有效率達72％,能有效緩解症狀、提高生活質量,療效確切,該藥副作用常見有低鉀血癥,治療期間可同服10％氯化鉀溶液預防其副作用。
　　3、物理療法
　　紫外線療法是治療皮膚病的一種重要方法,傳統的紫外線照射治療方法有補骨脂素加長波紫外線療法及寬譜中波紫外線療法。窄譜中波紫外線波長,較寬譜中波紫外線穿透性強,可至真皮乳頭層。窄譜中波紫外線照射治療是近年來逐漸開展的一種光療法、對銀屑病等部分皮膚病的療效優於寬譜中波紫外線,光毒反應及系統不良反應小於長波紫外線療法。有研究認為,窄譜中波紫外線治療銀屑病療效佳與其介導的T淋巴細胞及朗格漢斯細胞凋亡、抑制前炎症因子的釋放及轉運有關。賀紅霞等應用窄譜中波紫外線治療尋常性銀屑病有效率達91. 7％ ,且安全性良好。窄譜中波紫外線照射治療在皮膚科的應用日益廣泛,其療效顯著且治療方便,無需光敏劑,系統不良反應小,光毒反應輕。但在臨床中仍面臨諸多問題如治療方案不統一、遠期不良反應仍需長期觀察、作用機制尚未完全明確,因此,對窄譜中波紫外線的研究還有待進一步完善。
　　4、中藥療法
　　臨床實踐證實中藥治療銀屑病是有效的。中醫認為“血分有熱”是銀屑病的主要原因。近幾年來,一些學者的研究也證明了中藥治療銀屑病的效果而且不良反應較小。侯素春等應用中藥涼血活血複方(大青葉15 g、生地30 g、黃芩12 g、紫草9 g、丹參12 g、赤芍6 g、丹皮9 g、當歸12 g、土茯苓30 g、白蘚皮9 g、荊芥6 g、金銀花20 g)治療銀屑病133例,每日服1劑,療程為4～8周,結果:有效率達72. 18％ ,且未見不良反應。吳勝利等用解毒化淤湯(生地30 g、赤芍6 g、丹皮9 g、板藍根30 g、山豆根9 g、菝葜30 g、蜀羊泉30 g、澤漆30 g、土茯苓30 g、苦參15 g、丹參30 g)治療50例尋常性銀屑病,每日服1 劑,療程為4 周,有效率達90％。用小鼠進行實驗表明,解毒化淤湯能明顯地增加小鼠尾部鱗片表皮的顆粒層,從而推測解毒化淤湯通過抑制表皮細胞的增殖,使角化不全的細胞轉變為完全角化而起到治療作用。孫麗蘊等[ 18 ]對涼血活血膠囊(板藍根、白茅根、羚羊粉、茜草、紫草、生地)治療銀屑病的機制進行探討,發現此膠囊可以誘導培養的角質形成細胞凋亡,從而達到治療銀屑病的目的。
　　5、免疫生物學治療
　　在銀屑病的治療方面,大多數的生物免疫製劑已經在臨床上使用,且療效較肯定。目前為止,已超過3 500例銀屑病患者接受了CD11a單克隆抗體的臨床實驗,統計表明CD11a單克隆抗體用於治療中重度的慢性斑塊狀銀屑病是一種有效且耐受性良好的製劑,使用3. 3年並無更多不良反應發生。Shikiart等進行Ⅱ期隨機對照實驗,分別給予每週40 mg或隔週40 mg的阿達木單抗以及安慰劑治療中重度的慢性斑塊狀銀屑病,對比其效果及安全性,治療12周以後對患者進行多方面的評估,結果表明接受不同劑量阿達木單抗治療的患者,其皮損好轉程度和生活質量都優於安慰劑組。腫瘤壞死因子抑制劑:腫瘤壞死因子由活化T細胞產生,能促進成纖維細胞增殖,產生干擾素和膠原酶,加速破骨細胞的骨溶解作用,抑制骨生成。Heiberg等報告單用抗腫瘤壞死因子治療關節病性銀屑病,臨床症狀改善明顯優於單用甲氨蝶呤。
　　6、結　語
　　銀屑病是一種難治易復發的慢性疾病,國內外學者不斷究更有效的藥物,治療銀屑病的藥物日益湧現。筆者認為銀屑病的治療需採用綜合治療,根據病人的依從性,儘可能的達到藥物個體化治療,提高用藥安全性、有效性和減少藥物不良反應的發生,以取得最佳治療效果。