腦癱兒童的治療

　　腦性癱瘓簡稱腦癱(Cerebral Palsy，CP)，是指出生前到出生後1個月內各種原因所引起的腦損傷或發育缺陷所致的運動障礙及姿勢異常。常伴有智力低下、語言障礙、癲癇等併發障礙。調查顯示70％以上的腦癱患兒都存在程度不同的語言障礙，患兒除有肢體方面的障礙外，大部分患兒存在構音器官和攝食系統的中樞性神經運動異常，造成患兒發聲困難、攝食困難，嚴重影響了患兒的語言、攝食、認知、社會交往及交流能力的發育。
　　正常模式的語言發育涉及完整的輸入、輸出和中樞處理系統。與語言有關的主要腦區為：額、顳葉是言語表達和聽覺理解區,基底節、島葉及顳葉與構音計劃的形成、聽覺反饋及構音調節關係密切。腦癱患兒由於圍產期廣泛性腦損傷，一方面直接損害語言腦區，另一方面常合併視覺、聽覺等感覺系統異常，智能異常、口運動異常及行為異常等。這些出生時已存在的神經心理學問題使語言的輸入、輸出和中樞處理過程受損，限制了正常模式的語言發育，而家庭和社會對患兒的失望及不適當的補償更促使語言障礙的發生。上述多病因性和既往研究表明，發病機制的複雜性，決定了腦癱患兒語言特徵的複雜性[1]。
　　腦癱患兒的語言障礙常分為語言發育遲緩和運動性構音障礙。前者屬於獲得性失語症，主要是由於中樞神經系統損傷而造成的對語言的理解與表達方面的障礙。在腦癱兒童當中，語言發育遲緩的發病率較高，主要表現在語言表達和接受均較實際年齡遲緩。腦癱患兒無論是聽語理解、語言表達、構音運動等方面都比正常兒童遲緩一些。大部分腦癱患兒語言理解比表達好一些，常表現為表達自己的思想和要求時不清，說話缺乏條理性和連貫性，無法使他人理解其語言的意義。而運動性構音障礙主要表現為聲音異常（包括音質異常、音量異常及音調異常）、構音異常（包括構音困難、吐字不清、發音短促、說話中途）和流暢度異常（主要指言語的節律異常，表現為口吃或言語吱唔）。國外學者Sutcliffe AG等研究發現腦癱患兒構音障礙是由於中樞或周圍神經系統病變導致言語肌肉的麻痺或運動不協調所致[2]，Wang YT等將構音障礙分為6種類型：痙攣型、遲緩型、失調型、運動過強型、運動過弱型和混合型[3]。
　　因運動性構音障礙的主要原因為發音器官的運動功能障礙，而非功能性障礙，故本研究主要討論針灸治療腦癱患兒語言發育遲緩的情況。腦癱患兒腦損傷的部位和範圍各種各樣，故語言發育遲緩的臨床表現也千差萬別，主要症狀有：過了說話年齡仍不會說話；說話晚或很晚；開始說話後，比別的正常孩子發展慢或出現停滯；雖然會說話，語言技能較低；語言應用，詞彙和語法應用均低於同齡兒童；只會用單詞交流不會用句子表達；交流技能低；回答問題反應慢；語言理解困難和遵循指令困難。除了語言的問題，還伴有許多其它問題，如不願與他人交流、智力低下、注意力不集中、煩躁、多動、不合群等。
　　積極治療腦癱患兒語言發育遲緩，對於提高腦癱患兒生活質量具有重大意義[4]。單純西醫治療多以營養腦神經藥物為主，但因其用量大、價格貴、對肝腎功能有損害，故不易被廣大患兒家長接受。筆者採用針灸配合語言訓練的療法治療本病31例，療效較好，並與單純用語言訓練治療的30例作對照觀察，現報告如下。
　　1.資料與方法
　　1.1一般資料
　　選自2014年2月至2015年2月我院針灸科門診進行治療的腦癱患兒61例，所有患兒均符合小兒腦性癱瘓的診斷標準。納入標準：1、符合小兒腦性癱瘓診斷標準併合並有語言發育遲緩者；本研究中語言發育遲緩的判定主要應用“S-S語言發育遲緩評價法”，由日本音聲言語醫學會於1987年制定，中國康復研究中心於1991年將此方法引進中國，並按照漢語的語言特點和文化習慣研製了漢語版S-S評價法。檢查內容以言語符號與指示內容的關係評價為核心，比較標準分為5個階段（表1）。將評價結果與正常兒童年齡水平相比較，若低於正常年齡水平則判定存在語言發育遲緩（表2）。2、年齡在1.5-6歲之間；3、患兒家長知情，同意配合進行臨床觀察；4、雙耳聽力正常或輕度聽力障礙，腦幹聽覺誘發電位：雙耳聽力反應閾值≤50dB；5、智力篩查正常或輕度智力障礙，DST智力篩查≥60分。將這61例腦癱患兒隨機分成2組，分別為治療組31例和對照組30例。治療組31例患兒有男患兒15例，女患兒16例，年齡在1.5歲至6歲之間，平均年齡為4歲。對照組30例患兒有男患兒17例，女患兒13例，年齡在2歲至5歲之間，平均年齡為3.5歲。兩組患兒在年齡構成和性別組成上無統計學意義，具有臨床資料的可比性。
　　表1.符號形式與指示內容關係階段
　　階段
　　內容
　　階段
　　內容
　　第一階段
　　對事物、事態理解困難
　　幼兒語言（相關符號）
　　第二階段
　　事物的基礎概念
　　成人語言（任意性符號）
　　2-1
　　功能性操作
　　第四階段
　　詞句，主要句子成分
　　2-2
　　匹配
　　4-1
　　兩詞句
　　2-3
　　選擇
　　4-2
　　三詞句
　　第三階段
　　事物的符號
　　第五階段
　　詞句，語法規則
　　3-1
　　手勢符號（相關符號）
　　5-1
　　語序
　　3-2
　　言語符號
　　5-2
　　被動語態
　　表2.符號形式―指示內容的關係及年齡階段
　　年齡
　　1.5-2.0歲
　　2.0-2.5歲
　　2.5-3.5歲
　　3.5-5.0歲
　　5.0-6.5歲
　　階段
　　3-2
　　4-1
　　4-2
　　5-1
　　5-2
　　言語符號
　　主謂+動賓
　　主謂賓
　　語序規則
　　被動語態
　　1.2方法
　　對對照組的30例患兒採用語言訓練治療，主要內容包括符號形式與指示內容關係的訓練和表達訓練。符號形式與指示內容關係的訓練具體操作為：（1）採用聲音等聽覺刺激、用手觸摸等觸覺性刺激，使患兒對事物的注視及隨著活動的事物持續進行追視，如玩具球、玩具車等。（2）通過分類遊戲，認識事物的屬性、特徵及用途，建立事物類別的概念，可以通過匹配、選擇，對不同顏色、大小的球進行分組。（3）手勢符號訓練：如患兒睡覺訓練，可將患兒領到床邊說“睡覺覺”，一邊將患兒雙手拿起放在治療師的兩手之間共同放在患兒的側頭部，做睡覺的手勢符號，反覆訓練。手勢符號還可選上廁所、穿脫衣服、吃飯等。（4）詞彙量擴大訓練：如用各種不同的狗、貓、象的玩具和圖片進行分類訓練，形成動物概念的分化。（5）表達訓練：讓患兒模仿不能自然發出的印，如a、i、u、ai、o、bu等。以上訓練均採用一對一的方式，每次30分鐘，每日1次，療程為3個月。對治療組的31例患兒在語言訓練治療的基礎之上配合針灸治療。取穴主要為百會、四神聰、語言區、顳三針、智三針等。步驟為：常規消毒後，用一次性毫針平刺，留針10-15分鐘，每日1次，療程為3個月，1個療程後判定療效。
　　1.3療效評定標準
　　治療後用漢語版S-S評價法對患兒語言發育遲緩情況進行再評估，將結果與治療前對比。顯效：語言發育能力提高兩個階段。有效：語言發育能力提高一個階段。無效：語言發育改善的不明顯[5]。
　　1.4統計學方法
　　採用SPSS16.0軟件進行統計，對計量資料採用X2檢驗，P<0.05具有統計學意義。< span="">
　　2.結果
　　具體結果如表3所示。
　　表3.兩組患兒臨床結果分析表
　　組名
　　例數
　　顯效
　　有效
　　無效
　　總有效率
　　例數
　　所佔比例
　　例數
　　所佔比例
　　例數
　　所佔比例
　　對照組
　　30
　　13
　　43.3％
　　11
　　36.7％
　　6
　　20％
　　80％
　　治療組
　　31
　　16
　　51.6％
　　12
　　38.7％
　　3
　　9.7％
　　90.3
　　對兩組的總有效率用列聯表資料分析獨立樣本率X2檢驗，X2=4.657，P=0.032（雙側）,P<0.05，差異有統計學意義，說明治療組總有效率優於對照組。< span="">
　　3.討論
　　目前腦癱患兒語言發育遲緩的治療手段眾多，現代康復醫學中的語言訓練是不可或缺的常規治療手段之一，同時也是綜合康復治療中的重要組成部分[6]。人體的語言功能非常複雜，涉及到語言學、生理學、聲學三個水平。任何一個層次出現異常都可能影響語言功能。腦癱患兒發生語言發育遲緩的原因主要有：在兒童發育的早期被剝奪或脫離語言環境可導致語言發育遲緩，因腦癱患兒常同時伴有聽覺障礙、智力落後及視覺障礙，所以如果在語言發育期長期存在對口語的輸入障礙，則語言的理解和表達均會受到影響。且由於腦損傷使大腦皮層某一特定區域受損，會產生與該部位相對應的某種障礙，阻礙其語言發育。
　　在治療上，語言訓練通過聽、說、讀、寫的刺激來激發大腦的語言功能，促使其重組，對生理學水平的調整是通過語言學和聲學的刺激-反饋來進行的。故語言訓練不僅可以改善腦癱患兒的語言發育遲緩情況，還可以改善構音障礙，而且在訓練的過程中還可以修正與強化患兒自己的行為，逐漸增強社會適應能力，建立語言能力和社會交往能力。
　　在中醫理論中，小兒腦癱主要是由於先天稟賦不足，肝腎虧虛，後天失養，氣血虛弱，腦竅失充所致。針灸治療小兒腦癱是根據中醫的整體觀念、辨證論治，從經絡臟腑腧穴入手，採取循經、遠道及鄰近取穴，通過對腧穴的刺激達到調和陰陽、疏通經絡、安神定志、扶正祛邪的作用，從而降低肌張力，提高肌力，增強智力，改善患兒運動能力和認知能力[7]。姚寶珍等[8]指出針刺頭部穴位可增加病灶的血流量，改善大腦皮層缺血狀態，使處於休眠狀態的腦神經細胞覺醒，提高腦細胞攜氧能力，促進受損神經元修復與再生，代償受損區域，從而使患兒的語言發育和智力水平得到改善。劉為民等[9]通過對靳三針治療小兒腦癱的研究發現靳三針能改善顱內血供高阻力狀態，加快全腦動脈的血流速度，增加腦部的供血，這在小兒腦癱的康復中有重要的意義。在本文的臨床研究中，對治療組的31例患兒採用針灸按摩的方法進行治療，主要能夠醒腦開竅，並且疏通經絡，故能夠收到很好的臨床治療效果。
　　語言訓練和針灸相結合，一方面可以完善語言學、生理學、聲學這三個不同層次的治療，另一方面實現了傳統中醫理論與現代醫學理論的結合，所以將針灸與語言訓練相結合，是治療腦癱患兒語言發育遲緩的理想選擇[10]。本研究之所以取穴主要以頭針為主而沒有常見的舌針或體針，是因為在實際臨床中，頭針可以在最大程度上不影響患兒的其他治療和訓練，可以在留針過程中配合其他方面的康復治療[11]。
　　隨著社會不斷髮展，針灸治療腦癱患兒語言發育遲緩也有了新的突破。可以通過對“內關”、“合谷”、“足三里”等穴位進行針刺，有效地調節經絡，改善血液循環。另外還可以對脊髓進行針灸治療，實現調節人體中樞的興奮反應。對針灸治療腦癱患兒語言發育遲緩的研究表明，針灸可以促進神經再生，引起周圍神經的功能恢復，對於治療腦癱患兒語言發育遲緩有著很好的療效。
　　另有研究表明，語言發育遲緩的程度與腦癱病情和類型密切相關。不隨意運動型、混合型、失調型和痙攣型四肢癱發生率最高且程度較重，痙攣型雙癱次之，偏癱型發生率最低且程度較輕。故針灸治療語言發育遲緩，尤其是療效與腦癱類型是否具有相關性，可待進一步研究。
　　綜上所述，治療組臨床治療的總有效率為90.3％，對照組臨床治療的總有效率為80％。治療組的總有效率明顯高於對照組，兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。本實驗研究充分結合了兩種治療方法的優勢，具有效果好，容易被患兒接受，易於操作和堅持的特點，適合腦癱患兒語言發育遲緩的治療，值得臨床推廣。