難治性丙型肝炎是如何分類和治療的？

　　對於代償期肝硬化，無論是普通IFN或PEG-IFNα聯合RBV治療均可獲得SVR、生化應答及組織學應答。有研究顯示，普通IFN組、90 μg PEG-IFN組、180 μg PEG-IFN組在72周時分別有8％、15％、30％達到SVR[14]，雖然與非肝硬化患者相比，肝硬化患者的SVR相對較低，但仍可以延緩這些應答者的肝硬化進展，相對降低了肝癌的發生率。
　　需要引起注意的是，代償期肝硬化患者的治療過程中應該嚴密監測不良事件的發生。對於失代償性肝硬化患者首先應該考慮肝移植，是否予以抗病毒治療還沒有達成共識，2007發佈的亞太地區丙型肝炎專家共識和2009年發佈的美國肝病學會丙型肝炎指南均認為失代償性丙型肝炎肝硬化的治療應該考慮肝移植，只有在有經驗的肝病中心才可以試用抗病毒治療。因大部分患者治療前即存在粒細胞減少、血小板減少及貧血等，抗病毒治療會加重這些症狀。故治療存在很大風險。但也應注意到，近來已有資料顯示失代償期肝硬化抗病毒治療的可行性，Iacobellis等給予失代償期肝硬化患者PEG-IFN α-2b（每週1.0 μg/kg）聯合RBV標準劑量治療24周（含所有基因型），總體SVR達到19.7％，其中基因2型和3型感染者43.5％獲得SVR，基因1型和4型感染者7％獲得SVR。所以，對於失代償期丙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療值得探討，特別是對入選患者、治療療程、藥物劑量、相關副反應等仍需更多臨床試驗來進一步研究，以獲得最佳獲益及最小的危害。但最終目的並不僅僅是達到SVR，而是為肝移植創造條件或者為不能肝移植的患者改善預後。
　　伴有脂肪肝、代謝綜合徵、胰島素抵抗患者的抗病毒治療
　　肝脂肪變是慢性丙型肝炎患者抗病毒治療失敗的一個獨立危險因素，且與病毒基因型無關；肥胖也是影響慢性丙型肝炎抗病毒治療低應答的因素，體重指數超過30 kg/m2的肥胖慢性丙型肝炎患者達到SVR的幾率比非肥胖患者小4倍。
　　2008年美國肝病年會報告了一項多中心、隨機雙盲安慰劑對照研究，123例基因1型病毒感染伴有胰島素抵抗的IFN初治患者被隨機分為兩組，分別接受PEG-IFN α-2a聯合RBV基礎上加用二甲雙胍[425 mg，每日3次，4周後轉為850 mg，每日3次至治療結束（48周）]，或者PEG-IFN α-2a聯合RBV常規治療，SVR在兩組間經ITT分析和PP分析均無顯著差異，但兩組間穩態模型評估的胰島素抵抗指數（HOMA-IR）降低具有顯著差異，分別降低了1.8和0.6。但在亞組分析中發現，女性患者加用二甲雙胍後，SVR差異具有顯著性，分別為57.7％和28.6％。
　　我國的脂肪肝、代謝綜合徵的發病率較既往有明顯增高。對於脂肪肝和HCV感染的關係以及慢性丙型肝炎患者中脂肪肝的發病率我們還不太清楚，這需要我們進一步研究以明確並觀察其對抗病毒治療的影響，建立有效的抗病毒治療方案。
　　童丙型肝炎病毒感染的診斷和治療
　　HCV感染的母親在分娩時可將自身的抗-HCV經胎盤、臍帶被動傳輸給胎兒，因此，HCV陽性母親新生兒不能以抗-HCV陽性作為丙型肝炎感染的診斷，如果以抗-HCV診斷HCV感染應在18個月齡以後檢測，或者在1～2個月時以HCV RNA檢測來診斷。根據現有循證醫學證據，2歲以上的兒童患者方可接受IFNα治療，治療時應該採用PEG-IFN α-2b，每週60 μg/m2聯合RBV 15 mg/（kg?d）治療48周。
　　合併HIV感染患者的診斷和治療
　　由於HIV和HCV感染具有共同的傳播途徑，所有HIV感染者均應該接受抗-HCV檢測，特別是有共用注射器史的患者，有些HIV感染者由於免疫功能低下，抗-HCV往往呈陰性，應該檢測HCV RNA以幫助診斷，特別是對於HIV感染同時有無法解釋的肝臟疾病時。對於HIV混合HCV感染者的治療應該首先明確HIV和HCV感染哪一個更嚴重，如果肝臟疾病的嚴重程度以及獲得治療應答的可能性超過不良事件的後果，那麼，應該對丙型肝炎進行治療，治療的初始方案應該是PEG-IFNα聯合RBV治療48周，但對於接受齊多夫定或去羥肌苷治療的患者，應該換用其他的核苷類似物，以免加重肝臟損害。
　　器官移植患者的治療
　　肝移植後具有組織學證據者可以考慮PEG-IFNα聯合或者不聯合RBV進行抗病毒治療，但應該進行嚴密監測。慢性丙型肝炎終末期肝病肝移植的抗病毒治療分為4種情況，分別為移植前治療、預防、移植後早期治療以及移植後延遲治療[9]。移植前治療用於輕度失代償或以終末期肝病模型（MELD）評分低的初治患者為主，採取IFNα逐漸加量的方法治療，在移植前使HCV RNA低於檢測水平；預防採用丙型肝炎球蛋白和丙型肝炎病毒包膜區2的單克隆抗體，但未獲得明顯效果；移植後早期治療又分為移植後8周內以及移植後2～6個月內抗病毒治療，後者用於預測有進展性疾病者，而前者用於具有高危進展性疾病者；移植後延遲治療常規推薦用於進展性疾病，或嚴重組織或生物化學改變的患者，以降低疾病進展的危險性[19]。
　　心、肺、腎移植患者不應給予抗病毒治療，因為IFNα將促進移植物的排異反應，導致移植物失活。僅僅在發生纖維淤膽性肝炎時，可以考慮給予IFNα治療，此時抗病毒治療的益處超過不良的後果。