原發性膽汁性肝硬化的最佳治療方法是甚麼？

　　診斷標準明確UDCA可改善多數患者預後診斷：AMA是否陽性需明確
　　當患者肝功能檢查存在膽汁淤積表現[鹼性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰轉氨酶（GGT）升高]，且已排除肝外膽汁淤積（機械性膽道梗阻）者，需考慮PBC的診斷。2009年AASLD推薦的PBC診斷標準為：（1）存在膽汁淤積的生化學證據，主要是ALP升高；（2）抗線粒體抗體（AMA）陽性；（3）組織學上存在非化膿性破壞性膽管炎以及小葉間膽管破壞的表現。當滿足以上三條標準中的兩條時即可診斷PBC。如果AMA陽性，肝穿刺活檢對於PBC的診斷並非必需，但有助於明確疾病的活動度及分期。解放軍302醫院肝病內科孟繁平
　　需注意，AMA陽性不僅見於PBC，還可見於AIH、特發性血小板減少性紫癜、系統性硬化症、淋巴瘤等，故需結合生化指標進一步明確診斷。對於沒有膽汁淤積臨床與生化表現的AMA陽性患者是否會進展為PBC目前尚存在爭議，需對上述患者進行密切隨訪。
　　對於AMA陰性者，可檢測對PBC有較高特異性的抗核抗體亞類，如抗-sp100、抗-gp210、抗-p62、抗-sp140等；如仍為陰性，需進行肝臟組織學檢查。通常PBC可有輕度轉氨酶升高，但如果ALT＞5ULN、IgG＞2ULN或抗平滑肌抗體陽性，則需考慮到PBC-AIH重疊綜合徵的可能，並應進行肝組織學檢查以儘早明確診斷。
　　多數PBC患者對UDCA有良好的生化應答，且早期生化應答良好者有可能改善遠期預後；但對於UDCA應答不佳患者的替代治療，尚需要更多大規模臨床試驗來確認。
　　治療：UDCA是唯一有效藥物
　　目前，熊去氧膽酸（UDCA）仍是被批准用於治療PBC的唯一有效藥物，AASLD指南和EASL指南關於UDCA治療PBC的推薦劑量均為13～15mg/（kg?d）長期口服。既往多項研究表明，UDCA可改善PBC患者的生化、免疫指標[包括降低血清轉氨酶、ALP、膽紅素及血清免疫球蛋白（IgM）]，但對於能否延緩組織學進展、降低死亡率及肝移植率尚存爭議。最近荷蘭的一項前瞻性、多中心、隊列研究顯示，225例基線血清膽紅素和白蛋白水平均正常的PBC患者接受UDCA13~15mg/（kg?d）治療1.1～17.3年，結果在治療的1~3年內生化指標明顯改善，且生化應答一直持續到治療後的15年；隨著治療時間的延長，血清膽紅素水平逐漸升高、白蛋白水平逐漸下降，但波動範圍較小，其平均值仍在正常範圍內。近年研究表明UDCA治療早期（1年）生化應答情況對於預測遠期療效及生存率有重要意義。目前用於評價生化應答良好的標準包括“巴黎標準”和“巴塞羅那標準”，前者指經過UDCA治療一年時血清總膽紅素水平≤17.1μmol/L（1mg/dl）、AST≤2ULN、ALP≤3ULN；後者指血清ALP下降40％或降至正常。不管應用哪種標準，早期應答良好者則遠期預後更佳。
　　對UDCA生化應答欠佳的患者如何治療，目前尚無統一標準。EASL指南建議可給予無肝硬化（組織學分期1～3期）的患者UDCA聯合布地奈德（6～9mg/d）治療；美國學者也認為對UDCA應答欠佳的PBC患者給予免疫抑制劑治療獲益高於風險。最近Rabahi等應用UDCA、布地奈德、嗎替麥考酚酯三藥聯合治15例UDCA應答欠佳的非肝硬化PBC患者，結果顯示6例患者生化指標完全恢復正常，7例獲得部分生化學應答，同時組織學炎症活動度和纖維化也得到明顯改善。此外，甲氨蝶呤、貝特類降脂藥物也被嘗試用於治療UDCA應答不佳的患者。