在我國，神經系統疾患患者的神經源性膀胱問題，到目前沒有得到包括泌尿外科醫生在內的各科醫生的充分重視，因神經源性膀胱所引起的一系列問題在神經疾患的康復期及穩定期卻是影響患者生存期及生活質量的主要因素，早期正確地處理神經源性膀胱將最大限度地避免尿路併發症的發生，提高患者的生存質量。上世紀80年代前，美國的脊髓損傷患者急性期後的主要死亡原因是腎功能衰竭，而Stover等在1987年的統計顯示，此後的主要死亡原因已變成了肺炎、事故及自殺，這主要歸功於上世紀80年代後美國泌尿外科醫生對此類患者神經源性膀胱的積極處理，他們通過各種治療手段始終將膀胱內壓維持在40 cmH2O以下，同時減少殘餘尿，最大限度地避免了上尿路積水的發生。
位於美國德州醫學中心的康復研究所（The Institution of Rehabilitation and Research，TIRR）目前在美國“十佳康復醫院”中排名第2，它的脊髓損傷康復體系一直被美國教育部門視為典範。在德州TIRR共有14家醫療單位，作者有幸在休斯敦一家主要的TIRR進修學習了半年，主要內容就是如何處理神經源性膀胱。通過此次學習，我感到我國對神經源性膀胱的處理尚未得到重視，也有一些將來如何在此方面開展工作的感受，在此向同行交流，旨在共同提高我國神經源性膀胱的診治水平。
1、重視神經源性膀胱的處理，使其常規化
就脊髓損傷而言，1997年，DeVivo報道美國每年新發生病例為10000人。結合我國人口老齡化及交通、建築事故發生的絕對值增加，我國一定也會有大量的神經損傷患者，需要處理的神經源性膀胱患者也會大幅度增加，這是每位泌尿外科醫生將面臨的嚴峻問題。然而，目前對神經源性膀胱的處理在國內尚未得到廣泛的重視，比如作者所在的四川大學華西醫院，儘管是一大型的綜合醫院，但來泌尿外科求治的神經源性膀胱患者很少，即使有少量的病例，也只是簡單的尿路併發結石的手術、造瘻及尿流改道手術，基本沒對神經源性膀胱患者採取預防性的、針對性的常規處置方法。儘管醫院設有較大的康復科，但兩科的聯繫極少。我想，這樣的狀況在全國的醫療單位並不少見。另外，儘管針對神經損傷的患者，我國有專門的傷殘軍人醫院及康復中心，但據瞭解，除少數的中心有專業的泌尿外科醫生外，其餘的均未開設泌尿外科，更不用說配備有處理神經源性膀胱經驗的專業醫生了。
在TIRR學習期間，作者有機會能夠從門診到住院部全面瞭解對就醫患者的處理全過程，我的感受是，患者到TIRR來接受的康復治療，是一全面、連續、完整的醫療過程。“全面”體現在每位患者從使用輪椅到每一功能肌肉的訓練都會得到康復醫生的指導性訓練，當然包括請泌尿外科醫生會診處理膀胱問題；“連續”表現為對每位患者都將得到終身性的治療，患者的依從性很好，也有專人負責通知患者的隨訪，儘管許多隨訪治療在門診進行；“完整”是指針對每一治療措施，醫生都會盡量使患者達到預期目標，很少半途而廢，比如，就如何維持膀胱低壓而言，醫生會採用間歇性導尿、藥物、注射、神經調節、尿液引流等方法來降低膀胱內壓。就神經源性膀胱的處理而言，患者就醫的第1天（一般在急性期發病1~3個月後），康復醫生除收集病史及制定每週詳細的康復計劃外，另一醫療重點就是幫患者聯繫泌尿外科醫生進行神經源性膀胱的處理。泌尿外科醫生第1次接觸患者時，將對患者的泌尿系統進行全面的評價，其中最重要的一項是收集原始的尿動力資料，此資料一般為影像尿動力資料。根據檢查結果，泌尿外科醫生會立即給予相應處理。接受了早期處理的患者一般在3個月後隨訪，如患者執行醫囑良好（比如已能良好掌握間歇性導尿），尿失禁得到良好控制，常規尿動力檢查示膀胱病變得到控制，隨訪時間改為6~12個月。所有患者均有一份隨訪時間安排，康復醫生及泌尿科護士也會到時給予提醒。我感到，在TIRR，無論康復科醫生或泌尿科醫生都對神經源性膀胱的處理給予相當的重視，他們對神經源性膀胱的治療目的，除了保護腎功能外，還非常強調提高患者的生活質量，以能保持乾燥，不帶引流管為處理的理想目標。我所見到的患者大多數均能達到這一標準，他們中許多患者已有十餘年的病史，其中較年輕的患者能從事工作的不在少數。
2、加快培養從事神經泌尿亞專業的泌尿外科醫師
處理神經源性膀胱的醫生應是接受過神經泌尿專門培訓過的泌尿外科醫生，這是因為神經源性膀胱的處理非常複雜。首先，神經系統損傷導致的膀胱功能障礙具有多樣性，神經系統受傷後膀胱的逼尿肌的活動、逼尿肌順應性、內外括約肌的協調性及膀胱感覺就分別有多種異常，其相互間的組合就更加複雜了；其次，目前治療神經源性膀胱的各種療法均無特效，需要根據病情變化調整治療方案，比如藥物的加量及更換、間歇性導尿的次數及時間調整、逼尿肌括約肌功能不協調（DSD）的處理、膀胱擴大及尿液引流的時機掌握等；再次，神經源性膀胱患者比一般患者更易出現併發症，要求經治醫生能夠正確處理；最後，此類患者的治療期望值不一，加之部分患者存在部分精神因素，特別要求醫生對這些患者的想法要有所瞭解，要有與患者充分溝通的思想準備及對所採用的治療方法效果的準確評價。
在TIRR，我見到有許多來自於德州大學休斯敦醫學院的泌尿外科住院醫生到泌尿門診及尿動力檢查室學習，並可直接參與對患者的處置，包括手術治療。在TIRR還有不少fellow(一般指在英、美研究機構或大學編制內領取資助的畢業生，區別於自己繳納學費或申領助學金的碩士或博士研究生，也不同於博士後；有時也指本機構內高級團體的成員。這裡應該指前者。編者注)專門從事神經泌尿工作。
目前，我國尚無泌尿外科住院醫師培訓制度，現有泌尿外科醫師也很少有機會得到神經源性膀胱診治方面的培訓。在我國，此類患者的處理大多由從事尿控的泌尿外科醫生進行。而目前我國的尿控學組成立才7年，真正對神經源性膀胱處理有較多經驗的醫生非常少，所以應加快培養神經泌尿亞專業的泌尿外科醫師。此項任務最好由中華泌尿學會尿控學組等學術組織來承擔。
3、醫院應具有的專業人員及基本設備
儘管TIRR是一所從事康復的醫院，沒有開設泌尿外科，但它每週有2天的泌尿門診，坐診醫生來自於休斯敦的其他醫療單位，均為從事神經泌尿及尿控專業的教授。它也沒有開設手術室，所有手術患者均可由坐診教授在其所在醫院完成手術後再返回康復醫院。但TIRR為來坐診的教授提供了良好的影像尿動力檢查設備，併為其配有尿動力檢查技術人員及放射科醫生，還有專門的辦公室和病案室。
儘管在尿控學組的努力下，尿動力檢查的開展在我國已有了長足的的進步，但其運用大多限於對膀胱出口梗阻的常規檢查及門診排尿異常患者的篩查上，能常規開展影像尿動力檢查的醫院還較少，但這又是對神經源性膀胱患者進行處理的關鍵所在。所以我感到，應在有條件的康復中心及醫院儘快常規開展影像尿動力的檢查工作，並配置專門的檢查技術人員及泌尿外科醫生來從事神經源性膀胱的診治工作。
4、社會家庭的關注及健全的保險制度
TIRR在美國屬於一所非盈利性的公立醫院，它的發展大多來源於社會及個人捐贈，由此可以反應出美國社會對殘疾人的關注。而我國的現況是多數神經疾患患者成為了家庭的負擔，社會也有“癱即廢”的思想，要求對神經源性膀胱進行處理的患者很少，即使有治療的願望，也很難找到有實力的醫院及神經泌尿專業的醫生。醫療費用也是患者難以克服的困難。作者接觸過較多的這類患者，因尿失禁而致的“尿臭”是其特點，基本沒有社交活動，大多數患者最後死於腎功能衰竭。
神經源性膀胱的處理是一長期的過程，定期的隨訪檢查、服藥及可能的手術治療將是一筆較大的醫療費用。在美國，保險制度比較完善，求治的患者可以基本不考慮醫療費用問題。而我國神經受損的患者多數經濟則較困難，社會給予這些患者完善的保險是全面提高神經源性膀胱治療水平，改善患者生存質量的關鍵。
