病歷介紹
足與踝部有傷口的糖尿病患者，傷口癒合停留於炎症期。傷口表面存在慢性感染，充斥著大量的蛋白及生長因子，這些因素使傷口處於非活動期。局部與整體因素妨礙傷口由慢性炎症向急性狀態(這種狀態在正常傷口癒合過程中期積極作用)轉換。
由於糖尿病患者足的生物力學穩定性差，急性或反覆的損傷常造成潰瘍發生。另外，在糖分較高的潰瘍表面存在持續的異常生應力、神經病變、感染、缺血、免疫機制較差及營養缺乏，造成潰瘍不能癒合。由此，急性傷口轉為慢性。
糖尿病患者的傷口癒合受血糖水平影響較大，大於300MG/dL則降低白細胞殺菌能力並直接影響傷口癒合。高血糖還可通過與膠原結合並減少其內在彈性，從而造成關節及肌腱僵直。大約60％的糖尿病性潰瘍由於存在周圍血管疾病而缺乏血供。通常，動脈粥樣硬化多發於s動脈下段包括脛前動脈、脛後動脈及腓動脈。另外，由於血糖水平較高，糖分與紅細胞結合造成血粘性增加、紅細胞變形能力減弱，導致毛細血管血液流速降低，局部組織的氧耗量減少。
可以從患者及其家屬、急診醫生、質詢醫生獲得整個病史，以幫助確定傷口病因(通常是外傷) 及傷口時間。外傷通常與步行時生物應力異常造成局部壓力過度增高、鞋子磨損、穿透傷、燙傷等有關。此時，需患者進行破傷風免疫治療(如有再次接種指證)。確定患者接受過何種治療是很重要的，因為某些特殊用藥可使傷口轉為慢性，如使用過氧化氫，10％的碘酒，次氯酸鈉溶液等等。
另外需重視心臟系統、神經系統、腎臟系統及眼部因動脈粥樣硬化可能出顯得的症狀。對於需進行透析的患者，要記錄初始透析時間及透析類型。通過血液的凝血異常、肝臟疾病、心衰、靜脈血栓及肺栓塞來評估靜脈循環情況。瞭解神經系統病變程度：包括感覺喪失、肌力減弱及排汗功能喪失。檢查患者檢測、控制血糖的能力。最後評估患者的營養狀況包括近期體重增加或減少及飲食質量。記錄患者是有否吸菸史，使用藥物清單及過敏史。
瞭解患者的社會史，確定其活動能力，家庭所能提供幫助的能力及患者的工作類型.這些信息可幫助外科醫生了解患者對治療方法的順應性。因為治療傷口期間患者可能要承受長達6個月的非活動期(如夏克氏塌陷的llizarov治療)。在引起術後併發症的因素上，順應性差是最大的單因素原因(>20％)。
體格檢查
通過測量潰瘍的面積和深度對其進行仔細評估，面積=潰瘍長軸*寬軸，深度通過潰瘍累及軟組織層次評定：表皮、真皮、皮下脂肪、深筋膜、肌肉、肌腱、關節囊、關節及骨。金屬探針有助於潰瘍深度的測定，如果探及骨質，骨髓炎的發生率可達85％。如果累及肌腱，則感染極有可能波及肌腱的近端或遠端，外科醫生應仔細檢查可疑腱鞘的遠近段。如果遠端感染向近端蔓延的可能性較大，則應檢查近端易波及的腱鞘(如伸肌支持帶、踝管)。同時對潰瘍進行拍照。
如果存在蜂窩織炎，應用不褪色墨水描繪紅斑邊界並記錄(精確到月、日及幾點)。在深部組織培養及行廣譜抗生素之後，要不間斷對紅斑的擴大與消腿進行監測。如果使用抗生素不足、或者傷口清創不足，4~6小時後，炎症可越過墨跡所描跡的邊界。
辨別蜂窩織炎與慢性潰瘍、慢性缺血所引起的發紅是很重要的。如果抬高患肢超過心臟平面後紅斑消失，說明紅斑具有從屬性，通常不是炎症所為，並且皮膚可出現皺紋。如果紅斑持續存在，傷口周圍有蜂窩織炎，則需抗生素治療，進行或不進行手術清創。在首次手術後也可出現從屬性紅斑，應與術後蜂窩織炎相鑑別。
通過觸摸動脈搏動及使用便攜式動脈多普勒來評估局部血運情況。如能觸摸到脛前及脛後動脈提示血運充足。如果一條動脈波動不能觸及，則應使用動脈多普勒進行評估，三相多普勒信號提示正常血流，二項多普勒信號提示血流不足，單項則需要進一步研究。如果懷疑血流不暢，必須行多普勒檢查。如果血流不足，應請血管科醫生(擅長血管成形手術操作)會診。
必須對患者感覺進行評估，如果患者不能感受到10g(5.07 Semmes-Weinstein-單絲)的壓力，提示缺乏保護性感覺。當局部壓力過高時(長時間臥姿、穿過緊的鞋子、衣服或裙子;異常生物力學或鞋內夾雜異物)，可引起損傷。異常生物力學可由運動功能異常、骨結構異常或跟腱過緊造成行走時足底局部產生高壓引起。
如果患者感覺缺失，在正常日常活動中(每人每天行走大約1000步)這些應力集中部位會因反覆的異常應力而發生潰瘍。足內在肌病變造成的爪形趾外形，可反映運動神經疾病。可通過足負重x線片對足部骨性異常包括蹠骨頭突出和夏克氏關節塌陷進行評估。由於糖尿病影響跟腱的彈性，可通過足背伸試驗及旋後試驗對其進行仔細評估。
如果在膝關節伸直和屈曲狀態下，足背伸超過15度，說明跟腱彈性良好。如果僅能在膝關節屈曲狀態下背伸，說明跟腱的腓腸肌部分過緊。如果膝關節屈曲或伸直足均不能背伸，說明跟腱的兩個組成部分均過緊。
鑑別診斷：
缺血
蜂窩織炎與從屬性紅斑
骨髓炎
生物力學異常
輔助檢查：
首先進行實驗室檢查，測定患者即時血糖及糖化血紅蛋白。當糖化血紅蛋白超過6％時，提示血糖控制不佳(6％=血糖水平為135mg/L，7％=170mg/L，8％=205mg/L，9％=240mg/L，10％=275 mg/ dL, 11％ = 310 mg/dL, 12％ = 345 mg/ dL)。如果血糖水平較高而糖化血紅蛋白水平較低提示急性感染。
白細胞及其分類計數對監測系統感染非常有用。在糖尿病腎衰的患者，細胞計數可出現假性正常。定期瞭解紅細胞沉降率對感染的治療情況能起到監測作用。許多患者需進行腎部的血管造影以對腎功能進行評估。X線對評價骨的結構非常有用，但它不能對急性骨髓炎進行監測，大約發病後需3周才能在x線平片上有所顯示。
如果外科醫生打算在清創術中對受累骨質進行評價，MRI及核素掃描常是不需要的。然而，當骨的感染程度不確定或其他骨質受累時，這些檢查也是有幫助的。非侵入性血管檢查有助於瞭解足部血運的情況。對於糖尿病患者而言，踝肱指數因動脈鈣化而往往不太準確。
由於指動脈通常不發生鈣化，因此當趾動脈壓大於50mmHg時，往往提示血供充足。當試驗室檢查可靠時，組織氧分壓也可以很好的反應血運。低於20mmHg，提示癒合較差。20~40mmHG提示可能癒合。40mmHg以上，提示癒合良好。
治療：
治療原則
治療的宗旨將慢性創面轉換為邊界無腫脹、具有健康肉芽組織的neoepithelialization急性創面。簡單皮瓣的重建成功率為90％，而複雜皮瓣重建的成功率為10％。獲得良好癒合需要正確的診斷，確保良好的局部血供，徹底清創，糾正異常應力及營養創面直到癒合跡象出現。儘可能地保護健康組織，這對於增加重建幾率是很重要的。
假如慢性糖尿病傷口累及比較複雜的組織，這需要整體團隊進行治療。糖尿病專家調理血糖，感染科醫生優化抗炎治療，足踝專家矯正異常生物力學，血管專家改善局部血供，創傷專家將慢性傷口轉換為健康的可愈傷口，整形專家使用重建皮瓣縫合傷口。通常每科大夫都有兩種或更多的方法治療糖尿病潰瘍。
如果患者血供情況不能確定或血供不足，需要延遲清創手術直到患處血運改善。但如果壞死傷口有氣性壞疽、蜂窩織炎擴散跡象或者壞死性筋膜炎則無視局部血運，及時進行手術清創。在進行血管重建手術之前，可進行更換傷口敷料保持清潔，如果進行性壞疽存在，每隔一日可使用蛆蟲進行局部清創，儘量減少對有活力組織的清除。手術成功後，使用4~10天的氧療，提高組織局部含氧量。接下來，視條件進行最後清創及加強傷口護理。
為減小馬蹄足在行走時前足的足底壓力，可進行開放或經皮跟腱鬆解術，促進前足底傷口快速癒合。手術糾正足異常生物力學是治療的一部分，如果不進行該手術，清創與傷口護理將是無意義的。
清創術
傷口清創是非常重要的，因為組織壞死，異物及細菌感染通過產生或刺激蛋白酶、膠原蛋白酶及彈性蛋白酶的釋放而影響傷口癒合。這些物質破壞正常組織癒合building blocks(如趨化、生長因子，生長因子受體及促有絲分裂劑)，導致傷口細菌繁殖，產生酵素(消耗傷口大量稀有資源如氧氣、營養及building blocks)而影響傷口癒合。回顧分析血小板衍生生長因子在慢性糖尿病傷口癒合的作用，發現初期傷口每週進行清創比即時清創更易癒合。除去影響傷口癒合的不利因素將使傷口擺脫炎症期進入增殖期。
充分傷口清創包括清除失活組織直到健康組織。機體自身可清除任何壞死組織，但過程較慢並帶有不可預知性，尤其是在慢性傷口。使用蛆蟲或藥劑對傷口進行外科性的清創通常是安全有效的。診斷確立後，應對潰瘍進行清創，接下來改善局部環境。
手術中首先對深部組織進行培養以便術後使用合理的抗生素，也可能需進行數次組織培養以確定何種組織受累。術後進行積極傷口護理避免皮膚細菌汙染。一旦確定受累組織層次，即可大量使用針對性抗生素。每次清創時進行深部組織細菌培養以判斷抗生素治療效果。
圖1 A男性糖尿病患者，前外側足發生溼性壞疽。B最好的清創方法是進行連續的薄層切除直到顯露正常組織。C在靠近正常組織時，切片要更薄一些，儘量減少對健康組織的損傷。D充分清創，切除所有壞死組織，對骨質的處理原則也是一樣。E在敷料上顯示臨近正常組織的切除物。
圖2 A使用蛆蟲完成清創，儘可能保留大量正常組織。B每兩天更換蛆蟲直到無進一步壞死組織存在。
圖3 靜脈凝集是傷口需要再次清創的一個良好體徵
圖4 VAC裝置在正常組織上作為敷料使用。 A 膝下截肢後皮膚傷口裂開，對其進行清創後傷口不能對合。B 放置VAC敷料 C 固定 D 連接到便攜式VAC裝置，患者可將其帶回家裡。
如果需要，應多次進行傷口清創直到認為乾淨適合外科手術重建。理想的手術技巧是對壞死物進行層狀切除直到出血組織(圖1)。嚴密觀察傷口，一旦出現失活組織立即進行清創。當不能耐受外科清創或僅需要少量組織清除時，可使用清創劑。然而，這些清創劑可能會造成疼痛。如果患者不能耐受手術或清創劑時，使用蛆蟲清創是種非常有效的方法(圖2)。
我所遇到的問題是使用如何該方法對其他保健護理專家進行培訓。然而，一旦醫院接受並簽署協議，此方法即可常規使用。當發生針對蛆蟲的膿毒反應時，應及時將其去除。當然這種情況很少發生。
抗生素的合理應用可以在兩次手術之間減少細菌定植，浸透有銀離子的或磺胺嘧啶銀的敷料對大多數傷口作用很好。對於耐青黴素的金葡菌來說，莫匹羅星很有幫助。當然它也可以很快被細菌耐受。對於假單胞菌屬感染，1/4強度的乙酸、銀離子敷料及慶大黴素對其有效。對於感染程度較輕的潰瘍，桿菌肽足以。
可選擇敷料包括在傷口上放置串珠狀浸有1g萬古黴素和2.8g妥布黴素的甲基異丁烯酸鹽，同時使用封閉性敷料或真空裝置(VAQ device (KCI, San Antonio, TX)。對於甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌和耐萬古黴素的腸球菌，蛆蟲是唯一有效的生物劑。另外，清創後使用真空裝置可以促進傷口血管生成、減少細菌菌落。使用負壓在4天內可以迅速將細菌接種量降低至105以下。
如果患者對抗生素過敏，應立即停止使用。在潰瘍周圍可能發生皮膚過敏反應，此時可使用合理的類固醇治療。
WHAT To DeRIDE
清創的關鍵在於將失活組織完全清除直至健康組織，如果皮下靜脈凝結，提示可能需進行進一步清創(圖3)。皮膚邊緣應有出血點，皮下脂肪應是明亮的黃色。最好的方法是層狀切除失活組織直到顯露正常健康組織(圖1)。當接近正常組織時，逐漸減少層的厚度避免健康組織受損。
所有發黏的、變軟的肌腱或筋膜均應清除直到較堅硬的結締組織。 當處理較大的肌腱時，可在肌腱表面進行搔刮直到白色的腱纖維顯露，並可觸到正常肌腱的質感。切開潰瘍遠近端的皮膚，顯露肌腱表層軟組織，保證切除所有壞死的腱性組織。
切除潰瘍底部暴露的軟骨組織。然而，在清創中顯露的正常軟骨則不需去除，直接關閉創面即可。
對骨進行轉孔或切除失活骨質直到健康的出血骨組織。處理較大的骨時，用轉孔器轉孔直到血液流出。處理較小的長骨時，可使用擺鋸在其矢狀位上反覆切割直到顯露外觀正常的松質骨及血液流出的皮質骨。由於壞死骨塊可被機體視為異物，所以同樣要進行清除。
位於創底的所有異物應儘可能清除包括固定物、假體關節、縫線、網狀物及人工血管。在處理人工血管及外科內固定物時有時也不盡然。在一些情況下，手術醫生常會和其他科醫生協同手術(如血管科醫生、整形外科醫生)。
真空負壓裝置
一旦傷口乾淨並可以進行血管重建，可以使用真空負壓裝置覆蓋創面，此裝置通過閉合抽吸機制吸附於創面，負壓可以加速肉芽組織生長，殺死創面細菌、減少組織水腫。其具體作用機制目前尚不清除。然而(除去不利因素)傷口癒合因子、減少水腫、增加血流及改變細胞支架在傷口殺菌，促進組織新生方面其一定作用。
真空負壓裝置由聚氨基甲酸酯乙醚泡沫海綿構成，上面帶有直徑400~600um的小孔。可將其直接放於潰瘍表面(圖4)。遠端由粘性敷料圍繞的非塌陷排氣管，將管放置於海面的外層表面，末端開口於泡沫海綿，修剪海綿與粘性敷料以適合創面大小。一把Mayo剪刀很適合於修剪海綿形狀。
將海綿、排氣管安裝完成後，用防水粘性膜將其固定並超出皮膚邊緣3~5cm。排氣管近端連接有過濾裝置以調節真空泵。氣泵抽吸空氣使創面壓力低於大氣壓。多空泡沫可以使整個創面壓力均勻。而過濾裝置可以收集創面分泌液。可用低於大氣壓125mmHg的壓力持續或間斷作用於創面，與持續負壓相比，發現間斷施壓可以刺激創面肉芽組織更快成形，並可以持續增加局部血流。
如果真空裝置放置於神經血管束或肌腱上，在真空海綿與創面之間應放置浸油紗布或硅油敷料，以減少潛在的組織損傷。長期使用真空裝置，傷口可產生一種氣味。可以用兩種方法解決：1 將混懸有銀離子的硬片或帶有可吸收作用的敷料放於海綿與傷口之間或 停止使用真空裝置1~2天，中間使用0.25％的乙酸或紗布敷料。如果傷口仍有缺血或壞死組織，禁止使用VAC裝置，在前者可能導致進一步缺血，而後者感染將進一步發展。
VAC裝置改變了當前處理慢性傷口的方式，有助於將清創後的傷口轉變成急性傷口，假如傷口乾淨、血管生成良好，幾乎可以用於各類型傷口。它允許醫生選擇重建計劃而不是因時間限制匆忙治療。外科醫生可以利用該裝置促進傷口癒合而不是用於重建手術。
在骨折及關節暴露的部位，VAC裝置已經顯示其功效，另外，筆者發現聯合使用局部或蒂狀皮瓣覆蓋暴露的關節或骨質以及對進行皮膚移植的靜止期傷口更為有效。在植皮區以及皮瓣供區VAC裝置可作為一種軟敷料使用。尤其是在不規則創面上，使用該裝置可以保證95％的成活率。
決定何時關閉傷口
當傷口周圍所有異常參數已被糾正，所有炎症跡象消失，次級目的允許傷口癒合，或關閉延遲的一期傷口，進行皮膚移植或皮瓣轉移。
傷口周圍本身不應有任何紅斑。蜂窩織炎不應與缺血引起的從屬性紅斑或近期局部手術引起的發紅相混淆，如果周圍紅色在抬高患肢後消退，說明傷口是從屬性紅斑;如果持續存在，提示為炎症所為。如果癒合後潰瘍最初是由大量的蜂窩織炎所為，則在原蜂窩織炎區通常存在皮膚表皮凹陷，隨著炎症的消退，患者疼痛逐漸減輕。然而，疼痛減輕並不比紅斑或硬結消退更為可靠。
如果硬結存在，傷口邊緣應當較小。一旦傷口邊緣出現皮膚皺紋，提示炎症開始大部分消退。硬結也可能出現在有免疫缺陷的病人身上(如腎功能衰竭，依賴類固醇藥物的患者、)。傷口出現肉芽組織提示局部血運充足，創面周圍環境較好，傷口癒合進入增殖期。
如果可以進行細菌定量檢查，每克組織細菌量小於105提示進行皮膚移植後，傷口能夠成功癒合。另外，如果傷口上的移植物緊貼在創面上並呈粉紅色，提示創面乾淨。如果創面周圍出現新生上皮組織，反應傷口健康並趨向癒合。
縫合技術
縫合技術包括通過次級傷口癒合或者關閉延遲Ⅰ期癒合傷口、植皮、局部皮瓣、帶蒂皮瓣及遊離皮瓣來使傷口癒合。在傷口癒合前清創或使用藥物時，儘可能保護有生命組織，因為這有助於最後的重建手術。
正常顆粒狀傷口的創面面積每週以10％~15％縮小。溼性敷料能夠促進上皮細胞更快形成。引起潰瘍形成的異常生物力學應當得到解決。如果潰瘍位於前足足底，需要糾正跟腱攣縮及足趾過伸畸形，同時前足免負重。如果潰瘍接近關節表面(踝關節)，應當進行關節制動。換藥無效時，多種方法可以用於次級傷口癒合。
當患者接受血管成形及規律傷口清創後，血小板衍生的生長因子可有效的促進傷口癒合。在應用生長因子前，必須清除傷口表面的蛋白凝集物，因為存在蛋白物內的蛋白酶在生長因子起效之前可將其降解。在每次應用生長因子之前，需用棕毛畫筆或軟毛刷清洗創面。另外，如果在處理創面時過度疼痛，可在兩次使用生長因子之間應用含有膠原蛋白酶的局部清創劑。
異種移植物(豬皮)同種異體移植物(屍皮)可作為一種很好的、廉價的、暫時的溼性敷料用於健康傷口。這種敷料可提供膠原支架以供新生組織長入。在機體產生排斥反應之前，這種植皮如果能做到傷口無菌及大量毛細血管形成，即可保持分層厚皮移植片的成活。健康患者，排斥反應大約在第9天出現，在有免疫缺陷的患者，可能會長達1月。
儘管，培養的皮膚替代物不是皮膚移植物本身，但他們可以為創面提供溼性有機覆蓋物，後者在創面下方產生大量的生長因子。由於允許活的細胞植入併產生膠原支架，這些皮瓣被改造。膠原支架表面被一層獨立的表皮覆蓋。這些產物在商業方面形成2種產品：表皮-真皮聯合移植物與純真皮移植物，並在靜脈淤滯性潰瘍及糖尿病潰瘍方面證明其有效性。
為使培養的皮膚替代物有效，傷口需保持乾淨及良好的血管形成，對皮膚替代物的處理應與植皮一樣，在傷口創面吸附良好，並保持不移動。VAC裝置可以作為敷料使用，降低局部水腫及細菌數量，同時消除創面滲液。大約每4~6周更換替代物一次，如果需要，可以更換兩次。需強調的是，如果導致潰瘍發生的異常生物力學沒有得到糾正，該替代物不是特別有效。
高壓氧治療可以每次以2~3倍的大氣壓為機體集中供氧90min。此種壓力允許更多的氧氣溶解於血漿中，並運送至潰瘍邊緣(此區血紅蛋白可能無法到達)，提高潰瘍周邊的氧濃度及周邊與中心的氧梯度。氧梯度越高，潰瘍癒合幾率越高。氧還可以促進血管更快生成，膠原產生及neoepithelialization。另外，高壓氧還可以提高白細胞的殺菌能力。
高壓氧僅在血管血流充足的情況下方能有效，所以，在接受高壓氧治療之前，需對患者進行氧激發試驗顯示在患者肺中氧含量增加後，局部組織的氧分壓的增加量。在吸入100％純氧後，皮膚氧分壓應增加至少10mmHg，而後急進入2個大氣壓的艙內，組織氧分壓含量應大於300mmHg。否則，該治療可能無效。
外科醫生需嚴密監視傷口變化，確保治療有效。高壓氧及血小板衍生的生長因子協同作用將更為有效。因此，如果傷口乾淨並且血管化良好，可以使用高壓氧刺激傷口癒合，而血小板衍生的生長因子更能使癒合加速。
延遲一期閉合
傷口邊緣徹底清創後，應當行無張力縫合，必須保持傷口邊緣的平衡。而皮膚傷口邊緣距離太遠不能縫合時(如筋膜切開術後常出現此種情況)，使用彈簧裝置或橡皮環可能使傷口邊緣相互對合。仔細對合後，皮膚出現鬆弛，可對傷口進行一期縫合。因為下肢由骨和外周圍繞的軟組織組成，如傷口縫合過緊時，易致環形壓力多大。當懷疑壓力過大影響末梢組織血運時，應當使用多普勒對末梢血運進行測定。
植皮
這是所有覆蓋創面方法中最簡單的一種，假如創底有健康的肉芽組織，使用厚度為0.015的皮片即可。如果在植皮前，對創面進行徹底清創可以提高植皮的成功率。如果術後在移植皮膚上覆蓋硅油敷料或凡士林紗布及使用VAC裝置3天可進一步使皮片存活。手術時保證皮片與創底緊密接觸，除去其間積液(圖6)。
對於下肢末端潰瘍，Unna靴形敷料可以使患者術後立即活動。如果潰瘍位於關節附近或肌肉肌腱上，可使用夾板或外固定架固定2周以上以保證移植物成活。如果移植物位於足的足底，患者需保持非負重狀態直到皮片成活，這可能需要6周時間。
對於足底傷口，理想的皮片是來自足弓的移植皮片，厚度保持到0.030，這樣可以形成正常的足底皮膚。而供皮區可採取2期癒合或使用較薄的自體皮瓣植皮。足底移植皮瓣癒合時間較長，這需要患肢免負重直到皮片完全成活。
圖5 準備對患肢進行經蹠骨截骨 A 徹底清創 B 切除蹠骨頭形成新的蹠骨弧形C The fifth toe is filleted，傷口用生理鹽水以脈衝式沖洗，利用所有可以利用的組織關閉傷口
圖6 該患者患有足趾及蹠趾骨頭的壞疽A 當傷口乾淨，可採用拋物線形將蹠骨較軟組織封套向後短縮1cm。B 將皮緣相互拉近，放置移植物於裸露的創面上，保證其固定3~5天，同時使用VAC裝置可以確保最大吸附。C 傷口完全癒合大約需6周時間。
局部軟組織瓣
局部組織瓣是臨近缺損部位不能確定有血液供應的組織。可以採用任何形狀(正方形、長方形、菱形、半圓形、分葉形)通常含有皮膚、脂肪或皮膚、脂肪、筋膜。長寬比對皮瓣末梢成活是非常關鍵的。因為皮膚血管不像肌肉那樣有良好的組織性。長寬比不應超過1：1或1：1.5，這樣可以增加皮瓣的活力。如有可能，可使用多普勒在皮瓣蒂部測量動脈血流信號。
局部皮瓣在處理較小的缺損方面是非常有用的。供區通常可以使用一期縫合或皮膚移植。為了增加皮瓣的尺寸，需對皮瓣進行延遲斷蒂4~10天。最簡單的方法是沿皮瓣兩側切割並進行剝離。縫合切口，將血液由近端推向遠端，反之亦然。當皮瓣充分延遲後，切開皮瓣頂部並提起，旋轉到皮膚缺損位置。
在踝關節，可以使用局部轉移皮瓣覆蓋暴露的骨或關節，這種方法是非常有用的。剩餘缺損可用植皮方法治療。通常，使用多普勒對轉移皮瓣的蒂部進行血流檢測是安全的。
蒂狀瓣
術前應確定蒂狀瓣的蒂部有一條動脈通過，這些瓣可以是皮瓣，筋膜瓣、肌瓣、肌皮瓣、骨皮瓣及骨肌皮瓣。如果起初這些蒂狀瓣未遭受創傷、感染或輻射，均能良好成活。否則，可能存在僵硬、解剖困難及扭轉困難等。另外，當蒂狀瓣扭轉覆蓋缺損區時，其蒂部的血管耐受性是最差的。併發症的發生率高達40％。
顯微外科遊離瓣
顯微外科遊離瓣是重建過程中最複雜的一種，但成功率卻是最高的(95％)。受區應有與顯微遊離瓣對應的動脈與靜脈。在有皮膚或不帶皮膚的肌瓣可以用來覆蓋骨髓炎或足的缺損，良好的肌肉瓣供區包括股薄肌、鋸肌、背闊肌。筋膜皮瓣及皮瓣在非負重區域(踝及足的背側)成活良好。筋膜皮瓣多來源於前臂橈側，臂外側、大腿外側及肩胛骨周圍。
治療方案選擇
針對糖尿病足的治療方案必需遵循以上所述路線，對傷口血供、存在的異常生物力學、傷口的面積、深度及存在的感染進行仔細評估，同時還應評估患者的用藥情況。如果存在溼性壞疽，在患者同意的情況下，應立即進行清創手術。如果傷口穩定，應啟動處理傷口的所有方案，優化用藥及血管狀況，反覆清創。如果骨骼結構不穩，可適當應用外固定。
如果傷口沒有轉變成健康傷口，可適當應用促傷口癒合藥物。VAC裝置、高壓氧療、生長因子及帶血管皮瓣移植都是可以使用的手段。在進行清創及VAC裝置後，大多數傷口均有好轉。
當傷口轉為健康傷口時，可使用重建手術覆蓋組織缺損。應採用最簡單的重建方法，同時改善足的生物力學。90％的傷口在採用2期癒合、延遲一期癒合、皮膚移植及局部皮瓣的情況下，達到癒合。一定要注意並解決再發的異常生物應力，如臨床經常出現的跟腱過緊，可導致潰瘍或潰瘍再發。術後應仔細選擇所用敷料，避免傷口開放區被細菌侵犯。患肢免負重已被列為治療法則。患者應使患肢處於免負重狀態數週直至傷口癒合。另外，可使用合適的支具或鞋子，此時可允許患者進行活動。
併發症的處理
在糖尿病患者中，足與踝重建的併發症發生率在30~40％，包括傷口開裂、感染、皮膚移植物丟失。主要併發症為傷口裂開(20％)。這主要由固定不牢或血運較差造成，免負重的患者則無併發症出現。而在經常使用可拆卸行走支具的患者，併發症發生率達28％，術後敷料使用及免負重法則是減少併發症的關鍵。如在非血管區域進行重建手術，也可因局部血運較差導致切口裂開，此經常發生在伴腎衰的糖尿病患者。血管外科醫生應對其就下步血管重建進行再次評估。如果情況較差，可考慮使用近端截肢術。如果傷口邊緣無血液滲出，可能需要進行整個下肢截除。
在糖尿病性重建手術後，感染是第2大經常發生的併發症。因此，不能進行首期清創術及重建手術，直到傷口乾淨、無感染存在。而重建手術應在第2或其它階段，傷口無炎症反應及出現癒合跡象時實行。為達到這一階段，可能需要使用一些促傷口癒合措施如VAC裝置、生長因子、高壓氧療及培養的皮膚替代物。糖尿病伴腎衰的患者，在傷口出現早期，因其有殘留潛在感染易出現組織邊緣壞死。治療方法是堅決清創及延遲一期閉合。
皮膚移植失敗也是併發症之一，發生於殘餘感染、創底血運差、移植部位存在剪切應力、與創面結合不緊密或出現血腫。可以清創形成足夠健康的顆粒狀創面及使用銀離子敷料、磺胺嘧啶銀、VAC裝置、臨時異種移植物來降低感染率。
通過網狀植皮來降低血腫或血清腫的發生率。術後在皮膚移植物上使用VAC裝置3~5天，可以使移植皮片良好的附著在創面上並降低局部產生剪切應力的危險。另外VAC裝置可以清除創面滲出液體，使創面的細菌接種量處於亞臨床水平。在移植皮片與海綿之間使用凡士林與二甲硅油紗布，可使該裝置易於除去。實行足部保護及制動直到移植物成活(3~6周)。
