糖尿病併發症應早發現早治療？

　　未經積極治療的糖尿病患者預期壽命較正常人縮短5～10年。雖然過早出現的心血管疾病是致殘、致死的最常見原因,但糖尿病引發的微血管病變也是原因之一。糖尿病是腎替代治療(腎透析)最常見的原因,也是65歲以下人群失明的主要原因。此外,糖尿病還是非外傷性截肢的最常見原因。就現有的醫學條件而言,這些惡性事件中的絕大多數可被預防、延遲或使其不良後果最小化。成人糖尿病血管併發症在於早預防、早期診斷、早治療。
　　糖尿病併發症的危害
　　糖尿病併發症非常常見,給個人和社會帶來了巨大的經濟負擔。併發症降低患者的生活質量,特別是同時出現微血管病變和大血管病變時。歐洲2型糖尿病的費用研究(CODE-2)彙總了8項研究資料,對7000名2型糖尿病患者的分析顯示,72％的2型糖尿病患者至少有一種併發症,24％同時合併微血管病變和大血管病變。在6個月內,13％的患者住院治療,平均住院23天。估計每位患者每年花費2834歐元(1934英鎊或3585美元),這些費用的55％用於住院花費,只有7％用於胰島素和口服降糖藥。
　　併發症的危險因素
　　引起併發症的危險因素是多種多樣的。腎病受遺傳因素的影響很大,但目前還不明瞭。糖尿病病程、血糖控制、高血壓是微血管病變的最主要危險因子,吸菸、高血壓、血脂異常和蛋白尿是大血管病變的最主要危險因子。
　　大血管病變
　　血管病變引起的死亡在所有年齡組均可發生;絕經前婦女患糖尿病後失去了對大血管病的保護因素。患1型糖尿病的年青患者尤其多見,而2型糖尿病患者患心肌梗死和中風的風險比普通人高2～5倍。
　　眼底病變
　　世界衛生組織(WHO)估計,由於糖尿病眼底病變引起的失明佔盲人的5％。有20年糖尿病病史的患者均有不同程度的眼底病變,但只有20％～50％導致視力受損。但在有些中心,有視力受損眼底病變的累計發生率正在下降。
　　腎臟病變
　　糖尿病患者近一半會發展成微量白蛋白尿,其中1/3進展為蛋白尿,1/3維持在微量白蛋白尿階段,1/3逆轉至正常。在有些種族中,微量白蛋白尿和蛋白尿更為常見。一旦出現臨床蛋白尿,發展成為終末期腎病是不可避免的。在開始腎透析治療的患者中,20％～50％為糖尿病患者。近年來,在歐洲糖尿病患者需要腎透析治療的人數快速增加,這主要是由於2型糖尿病患者人數增加所造成的。
　　神經病變
　　糖尿病患者一生中有30％～50％發生慢性周圍神經病變。10％～20％的患者有嚴重的症狀。周圍神經病變可導致足部潰瘍和遠端肢體的截肢。陰莖勃起功能障礙在50歲以上的男性糖尿病患者可達到50％(非糖尿病男性為15％～20％)。其他神經病變少見,但對生活質量和預期壽命有重要影響。
　　預防併發症
　　血糖
　　對1型糖尿病患者的血糖控制和併發症試驗(DCCT)和對2型糖尿病患者的英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)顯示,糖化血紅蛋白水平愈低,微血管併發症的風險也愈低。在對DCCT研究人群8年的開放性隨訪研究中,強化組和常規組的糖化血紅蛋白值是相似的。雖然如此,先前曾在強化組的患者較少出現微血管併發症。因此,一段時間內血糖控制良好可在較長時間內降低併發症的風險,這一現象被稱為“代謝記憶”。
　　血糖控制和心血管疾病的聯繫雖不緊密,但仍然是重要的。UKPDS發現,糖化血紅蛋白每下降1％可減少心肌梗死的風險14％。在DCCT的長期隨訪中,強化組心血管事件的危險性下降42％。
　　血壓
　　在UKPDS中，嚴格控制血壓(144/82比154/87mmHg)能減少微血管事件37％。收縮壓下降10mmHg能減少微血管事件13％和心肌梗死11％。其他的研究也顯示,在糖尿病患者中降低血壓所減少的風險與非糖尿患者群是同樣的。所以,對糖尿病患者降低血壓絕對益處更大。
　　有效控制血壓比在開始降壓時藥物的選擇更為重要。理想的血壓控制目標是＜130/80mmHg。這一目標較難達到,常需要至少3種降壓藥物聯合使用。降壓藥應該選擇每日1次、24小時均能有效降壓。
　　Cochrane的綜述表明,血管緊張素轉換酶抑制劑是預防微量白蛋白尿和糖尿病腎病最好的藥物。但近來一篇薈萃分析並不支持這一結論。
　　血脂
　　已有2項安慰劑對照試驗顯示:對無心血管疾病臨床表現的2型糖尿病患者,用他汀類藥物治療可減少主要心血管事件風險37％。因此,40歲以上的糖尿病患者應予以他汀類藥物治療。雖然年輕患者10年內患心血管疾病的風險相對較低,但是,在一生中仍存在高風險。他汀類藥物應該用於高危人群。
　　貝特類藥物的作用還不明確。在近來的一項大型隨機對照試驗中,非諾貝特並沒有減少2型糖尿病一級冠脈事件的風險。雖然缺乏有力的證據,但在控制血糖和低密度脂蛋白膽固醇的情況下,如果使用他汀類治療後甘油三酯＞2.3mmol/L,應該考慮加用貝特類。
　　吸菸
　　患者必須戒菸,以減少心血管疾病的風險和微血管併發症的可能風險。
　　阿斯匹林
　　雖然沒有對糖尿病患者使用阿斯匹林進行心血管疾病一級預防的研究,但通常推薦使用低劑量阿斯匹林,即使是無明顯心血管疾病的糖尿病患者。
　　發現和篩查併發症
　　必須早期診斷併發症,及時干預或延緩併發症發展至終末期。每年進行一次全身的系統篩查是最有價值的方法。
　　大血管疾病
　　應降低檢查對象的入選標準,有心絞痛或跛行者要接受大血管疾病的篩查。常規運動耐量測試或負荷後超聲心動圖試驗不被推薦使用。12導聯靜息心電圖雖然可以提供有用的基礎資料,但敏感性和特異性低。
　　眼底疾病
　　應該測量矯正視力和評估視網膜病變。視網膜照相是最好的方法,一般需要散瞳,由專業醫務人員進行分析,並要注意視網膜照相的敏感性和特異性。必須有質量保證體系,在社區可以使用靜態的或移動的照相機篩查,在當地或遠程中心閱讀視網膜圖像。
　　腎臟疾病
　　應測量尿白蛋白和血漿肌酐。陽性尿標本至少應重複2次。白蛋白排洩的時間變化趨勢是十分重要的。估算的腎小球濾過率能較血肌酐更好地反映腎小球的濾過情況。在英國,各實驗室目前已開展了自動評估,建立了計算機網絡。表2顯示了用估算的腎小球濾過率為基礎的腎病分級。
　　神經病變和周圍動脈疾病
　　糖尿病足的4個危險因素(畸形、神經病變、缺血和感染)所需進行的檢查。也應檢查陰莖勃起功能,但自主功能測試並不需常規進行。
　　早期治療
　　嚴格控制血糖和血壓可以減少已有糖尿病視網膜病變的患者發展到視力下降和腎病的危險。控制血糖對腎病進展的影響還不很肯定。控制血壓和血脂特別重要。
　　心血管疾病
　　患者出現症狀表明可能存在血管疾病,特別是缺血性心臟病。在血管疾病的二級預防中,使用他汀類治療的絕對益處在糖尿病患者中更大。
　　視網膜病變
　　應經常進行視網膜檢查,當出現視力下降時應轉診至眼科治療。
　　腎病
　　所有患者應予以一種長效的、每日1次的血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑,逐漸加量至最大推薦量或耐受量。應聯合使用其他降壓藥使血壓達到控制目標。雖然一些指南缺乏證據,但仍然對有蛋白尿或估算的腎小球濾過率小於60ml/分/1.73m2的患者推薦將血壓控制在125/75mmHg。聯合使用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑或加用醛固酮拮抗劑可在短時間內進一步減少尿蛋白,降低血壓。但是其長期益處還不確定。方框6列舉了轉移腎病科的指徵。
　　神經病變和周圍動脈疾病
　　對於有足部潰瘍或壞疽高風險的患者應進行足部護理教育。採用預防性足部護理和特製的鞋,可減少30％～50％的截肢。應及早將有潰瘍的患者轉診給專業多學科康復綜合小組進行治療。
　　對陰莖勃起功能障礙的患者也應予以幫助和指導。需排除其他原因所致的勃起功能障礙(測量泌乳素、促卵泡素、黃體素、睪酮和性激素綜合球蛋白)。口服磷酸二脂酶-5抑制劑對60％的糖尿病男性有效。此外,還可使用舌下阿樸嗎啡、尿道內藥物、海綿體內藥物、真空裝置和陰莖修復術。
　　多因素治療的重要性
　　一項對2型糖尿病、微量白蛋白尿、高血壓患者的小型隨機對照試驗顯示,對糖尿病採用有序的多方治療十分重要。強化治療組在專家指導下接受了生活方式建議，並服用阿司匹林、ACEI,嚴格控制血糖、血壓和血脂。常規組接受初級醫療機構的治療。8年後，強化組患微血管病變和大血管病變的風險下降了40％～60％。