類風溼關節炎的診治

　　類風溼關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）是眾多自身免疫疾病中較為常見的一種，以多關節累及、對稱性為主要表現。目前發病原因尚不明確。RA是一種異質性疾病，多見於中年女性，基本病理改變為滑膜炎，其輕重程度及預後方面差異很大。嚴重的最終可導致關節畸形和功能喪失。
　　臨床表現：
　　RA的臨床表現嚴重程度從輕微、短暫的關節炎到急進性多關節炎以及全身多器官累及等均可見到。
　　（一）關節表現。
　　典型的發病過程為逐漸加重的小關節疼痛、僵硬及腫脹，以雙手近端指間關節、掌指關節、腕、膝及足關節受累較為常見。部分患者可累及髖及顳下頜關節，甚至頸椎及環杓軟骨亦可受累。也有部分患者（1/3左右）以乏力、體重下降、肌痛、晨僵等表現起病。晚期關節表現可見“天鵝頸”畸形（近端指間關節過伸使遠端指間關節屈曲）及“紐扣花”畸形（近端指間屈曲遠端指間關節過伸），甚至出現掌指關節半脫位及手指向尺側偏斜等。
　　（二）關節外表現。
　　皮膚 雷諾現象、紅斑、紫癜及類風溼結節等，雷諾現象與血管梗死、皮膚潰瘍及嚴重感染等相關，類風溼結節多在皮膚受壓處及前臂伸處可見，可協助診斷。 眼部 表現為可導致鞏膜軟化的痛性鞏膜炎。淋巴結 可見腫大，部分患者全身淋巴結腫大。肺部 可見胸膜炎、胸腔積液、肺類風溼結節、瀰漫性肺間質纖維化及纖維肺泡炎。心臟 心包炎（20％），心內膜炎及心肌炎罕見。腎臟 多繼發於藥物使用後，腎小球腎炎，偶見澱粉樣變。神經系統 腕管綜合徵、多發性周圍神經病。血液系統 可有小細胞低色素貧血。      診斷標準：
　　RA的診斷標準幾經更替，從1958年美國風溼病協會的診斷標準，到簡化的紐約標準，再到1987年美國風溼病學會修訂的標準，目前最新的為2009年ACR會議提出的診斷標準：
　　患者如果按下列標準評分6分或以上，可確診為RA。
　　1、受累關節：
　　1箇中到大的關節（0分）。
　　2-10中大關節（1分）。
　　1-3小關節（2分）。
　　4-10小關節（3分）。
　　超過10個小關節（5分）。
　　2、血清學：
　　RF和抗瓜氨酸合成蛋白抗體陰性（0分）。
　　其中之一是低效價陽性，即超過正常上限，但不超過3倍正常值上限（2分）。
　　至少其中之一高效價陽性，即效價超過3倍正常上限（3分）。
　　3、滑膜炎持續時間：
　　少於6周（0分）。
　　6周或更長的時間（1分）。
　　4、急性期反應物：
　　CRP和ESR均正常（0分）。
　　CRP或ESR升高（1分）。
　　治療：
　　治療目標是提高生活質量，緩解關節症狀，使疾病儘早達到完全緩解。強調早發現、早治療，聯合用藥，儘量避免致殘及外科干預。
　　（一）非甾體抗炎藥（NSAIDs）。
　　抑制環氧化酶活性，減少前列腺素合成從而起到抗炎、鎮痛、消腫及退熱等作用。常用的藥物包括美洛昔康、芬必得、尼美舒利、雙氯芬酸、布洛芬等。不提倡聯合用藥，不增加治療作用的同時副作用會更突出，包括腎毒性及胃腸道副反應等。
　　（二）改善病情藥（DMARDs）。
　　1、甲氨蝶呤（MTX） 7.5-15mg/w，4-6周起效。不良反應：胃腸道、白細胞及血小板減少，肝功能損害、皮疹等。
　　2、來氟米特（LEF）10-20mg/d，不良反應：高血壓、肝酶升高、脫髮、腹瀉、瘙癢及一過性白細胞下降。
　　3、羥氯喹（HCQ）200-400mg/d 不良反應：可能在視網膜蓄積，使用前需眼底檢查，注意視力改變，其他有頭暈、頭痛、皮疹、耳鳴及心律失常等。
　　4、雷公藤多苷 20mg Tid 不良反應：腹瀉、皮疹、白細胞及血小板減少，女性月經不調或停經，男性精子減少等。
　　5、柳氮磺胺吡啶 口服0.25g Bid，如無不良反應，每5天增加0.25g，至1-2月後增至1-2g/d，不良反應為白細胞或血小板減低。
　　（三）糖皮質激素。
　　能迅速緩解關節疼痛及腫脹，在DMARDs起效前可起到“橋樑”作用。總體原則是小劑量，短療程。
　　（四）生物製劑。
　　抗腫瘤壞死因子-α，抗CD20抗體，IL-1抑制劑，抗白介素-6受體單克隆抗體，CTLA-4抑制劑，能更好的阻止骨侵蝕進展。不良反應：包括注射部位反應和少見的嚴重感染危險性增加，包括結核病的復發、深部真菌感染等。