一、背景介紹
1981年，澳大利亞Sullivan等首次報告應用持續氣道正壓通氣（CPAP）治療睡眠呼吸暫停低通氣(SAHS)取得滿意療效。1985年由於鼻罩技術的改進，經鼻CPAP治療得到廣泛應用，目前已成為治療成人SAHS患者的主要手段。 1991年可分別調節吸氣正壓（IPAP）及呼氣正壓（EPAP）的雙水平氣道正壓呼吸機(BiPAP)應用於臨床。1993年，能夠隨患者上氣道阻力變化而增減壓力的智能型CPAP(Auto-CPAP)問世，舒適度好，目前其技術已較成熟。由於CPAP價格便宜，仍為大部分患者的首選治療。國內在上世紀90年代初開始應用CPAP治療SAHS，並研製了國產的CPAP呼吸機，取得了良好的效果。
CPAP也稱為自主呼吸下的呼氣末正壓（PEEP），指在有足夠自主呼吸的條件下，於整個呼吸週期中對氣道施加一定的正壓。少部分患者在呼氣過程中會感到憋氣不適，對二氧化碳水平較高者，過高的CPAP壓力水平有加重CO2瀦留的危險。BiPAP呼吸機在吸氣過程中提供較高的壓力支持，呼氣相的壓力水平則降低，舒適度提高，可有效降低CO2水平，是治療呼吸衰竭的主要無創通氣模式。Auto-CPAP則根據患者上氣道阻力的高低及呼吸事件包括氣流受限、打鼾、低通氣及呼吸暫停的有無，反饋性增加或減少提供的壓力水平，既保持上氣道的開放，又能有效降低平均治療壓力。可在睡眠實驗室輔助壓力滴定，也可家庭中應用。
二、經鼻面罩持續氣道正壓通氣治療SAHS 的原理
CPAP治療睡眠呼吸暫停的可能作用機制包括，一，利用正壓氣流的“氣流支撐機制”，增加咽腔內的正壓來對抗吸氣負壓、防止氣道塌陷，保持上氣道開放；計算機斷層掃描和核磁共振都清楚地顯示氣道橫向擴張的作用最顯著。二， 正壓通氣增加肺容量，間接擴張上呼吸道。當肺容量增加時，對上呼吸道的拉伸作用可以使上氣道壁結構的硬度增加，從而產生開放氣道的效應。有研究表明，給OSA患者的胸腹部施加負壓時，其AHI可隨之降低。三，氣流刺激上氣道的壓力及機械性感受器，使上氣道擴張肌的張力增加。但有研究發現CPAP治療時上呼吸道肌肉的“時相性”肌電活動並未增強，張力增加可能與肌肉“張力性”活動增強有關。四，消除局部組織水腫，減小咽側壁的厚度；五，長期應用可提高呼吸中樞對低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸調節功能。
三、甚麼樣的SAHS患者需要長期無創通氣治療
SAHS患者病情的嚴重程度是決定患者是否需要進行長期家庭CPAP治療的主要依據。儘管目前尚無公認的SAHS病情評價標準，但隨著對SAHS的深入認識，特別是心臟睡眠健康研究（Sleep heart health study，SHHS）等多中心臨床試驗的完成，為SAHS治療標準的制訂提供了循證醫學證據。 根據美國醫療保險政策的規定，CPAP呼吸機的報銷標準為：AHI > 15次/h；5< AHI > 14次/h 但伴隨白天症狀，如認知障礙、白天嗜睡、合併高血壓及其它心腦血管疾患。CPAP包括各種品牌的CPAP及智能CPAP（auto-CPAP）呼吸機。主要根據是SHHS已證明AHI 在15次/h以上可導致心腦血管併發症的增加。我們認為，這一標準既考慮到實驗室的指標，又結合了臨床，參考價值較大。
四、最適CPAP治療壓力的滴定
合適的CPAP壓力是保證治療成功的關鍵，它應能夠去除各睡眠期及各種體位睡眠時出現的呼吸暫停及打鼾，並儘可能消除上呼吸道氣流受限（flow limitation）。這一最適壓力可以在一個較小的範圍內變動，並非一絕對數值。仰臥位睡眠、REM睡眠期、體重增加、大量飲酒後、感冒或鼻炎發作時均需增高CPAP壓力。經過一階段的治療，特別是在體重明顯減輕後，部分患者所需的壓力水平降低。
CPAP壓力滴定的目標是要發現長期應用CPAP的最適治療壓力。傳統的壓力滴定可在多導睡眠呼吸監測的指導下於睡眠室內通過手動完成，為了保證患者能夠很好地入睡，樹立患者對治療的信心，設定CPAP壓力時，可換用更舒適的BiPAP呼吸機。但由於此法繁鎖、費力耗時，可用一些更簡便的辦法替代。
一是將病人的睡眠呼吸監測時間分為兩部分，前半夜確診，後半夜設定CPAP的治療壓力。在美國，由於壓力滴定花費大，這樣做可能具有一定的醫療經濟學意義。我們的體會是，對重症患者此法可行，對輕症患者易致漏診和治療失敗，成功率並不高。
二是在確診後，不依靠多導睡眠儀的幫助，在病人家中設定CPAP的治療壓力。我們的作法是：第一夜用便攜式血氧飽和度儀在病人家中行動態SaO2監測，結果作為治療前的基礎值。然後於白天在醫院內由技師教會患者使用CPAP機，結合患者的體型、病情嚴重程度，選擇一經驗性的治療壓力，一般為8-12釐米水柱，並在患者午休時觀察數小時，然後囑患者帶CPAP機回家，夜間睡眠時試用。多數患者經2-3夜的學習、試驗，基本能掌握機器的使用及鼻罩的調節，同時囑患者的家屬在其睡眠時注意有無打鼾或呼吸暫停的發生，如有，即將壓力提高2釐米水柱，並隨時與醫生電話聯繫，報告使用情況，及時解決存在的問題。經1周左右的試用，患者能夠熟練掌握呼吸機的使用且打鼾消失後，再次測定睡眠時的動態SaO2，並與治療前的結果相對比，如最低SaO2在90％以上、無血氧的明顯波動，證明壓力合適，否則繼續上調CPAP壓力。這一將白天滴定與家庭隨訪相結合的模式既減少了患者的花費，也減輕了睡眠中心工作人員的工作負荷，值得在有一定經驗的睡眠實驗室推廣。
三是目前已有能夠自動調定合適CPAP壓力的機器問世，可以在患者睡眠時根據其上氣道阻力的不同，施加合適的CPAP壓力。第二天即可自動報告所需CPAP壓力的最適範圍。但結果必須由有經驗的醫生判讀，以識別可能存在的漏氣，避免高估滴定的壓力水平。另外，多數自動滴定的Auto-CPAP機器所給出的壓力水平為全夜最高壓力的95％可信限水平，但有時這一壓力仍偏低，患者在家庭治療過程中可能出現夜間睡眠時不自覺地將鼻罩拿掉或憋醒的現象。
對於少數經上述方法調試失敗的患者則收入病房，在醫生及技師的密切監護下使用CPAP機，經過3-4天的學習、調試，大多能夠取得良好效果，一週後即可出院。
需要特別注意的是，睡眠實驗室滴定的最適壓力水平常常並不是患者在家庭治療中所需的壓力水平，在處方時應適當增加1-2釐米水柱。
每5-10分鐘升高CPAP壓力1 cmH2O，需要時可在數分甚至數個呼吸週期之內提高，一般最高為18 cmH2O
應用呼吸氣流壓力傳感器記錄呼吸暫停及嚴重的低通氣
1、鼻罩漏氣或張口呼吸
2、應用下頜託帶
3、應用加溫溼化
4、換用BiPAP 呼吸機
去除吸氣氣流受限
每10-15分鐘升高CPAP壓力1 cmH2O，最高18 cmH2O
應用呼吸氣流壓力傳感器記錄導致覺醒的氣流受限
1、鼻罩漏氣或張口呼吸
2、 應用下頜託帶
3、應用加溫溼
4、換用BiPAP 呼吸機
去除覺醒及腿動
每5-10分鐘升高CPAP壓力1 cmH2O，但不要超過去除氣流受限所需的壓力4cmH2O，或直至出現CSA及低通氣
EEG監測覺醒及肢體運動
如果CSA及低通氣事件頻率增加，降低CPAP水平至去除氣流受限所需的壓力
去除氧減飽和
每5-10分鐘升高CPAP壓力1 cmH2O，但不要超過去除氣流受限所需的壓力4cmH2O，或直至出現CSA及低通氣
監測血氧飽和度
1、吸氧
2、換用BiPAP 呼吸機
五、CPAP治療的副作用及處理
CPAP呼吸機無創傷、簡便易行，無嚴重副作用。綜合文獻報道，在SAHS患者存在以下疾病時使用CPAP呼吸機時要慎重。胸部CT或X線檢查發現有肺大皰，有自發破裂的可能；存在氣胸或縱隔氣腫；血壓明顯降低，休克未得到糾正；顱內積氣或腦脊液漏；在患急性中耳炎期間應避免應用CPAP，待感染好轉後可繼續應用。其它一般副作用見，及時處理後並不影響患者的長期應用。
1、幫助病人樹立信心 CPAP治療需要長期堅持，醫生應該耐心向病人講解睡眠呼吸暫停的有關知識，取得病人及家屬的配合，樹立成功治療的信心。
2、 第一夜治療效果不理想並不意味著治療失敗 由於不少SAHS患者的記憶力、理解力減退，即使在有經驗的醫生的嚴格指導下，一般也需經過3個晚上甚至更長時間的試用及摸索才能較深地體會到治療的效果。縮短這一時間的關鍵在於病人及家屬與醫生密切配合，及時解決使用過程中出現的問題。加強病人之間的交流也可以幫助病人樹立戰勝疾病的信心，獲得有益的經驗。
3、在CPAP治療的初期會出現睡眠反跳 在CPAP治療的初期，重症SAHS患者會出現REM及NREM III，IV期睡眠異常增多，即“睡眠反跳”，一般持續1周左右。“睡眠反跳”具有重要意義，因為在REM睡眠期，病人對多種刺激的反應能力下降，很難覺醒，如果CPAP的壓力不夠，還可能出現呼吸道的不全阻塞，導致肺泡通氣不足（hypoventilation）,引起程度嚴重、持續時間長的缺氧，所以在治療的初期應嚴密觀察，設定足夠克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP壓力對保證患者的生命安全十分重要。
4、鼻罩漏氣的處理 鼻罩要大小合適、舒適柔軟、及時更換，頭帶須鬆緊適度、用力均衡，面部形態較特殊者，可在鼻罩及皮膚間墊一些鬆軟的材料。
5、皮膚過敏及鼻樑潰瘍 在應用CPAP的初期，不少SAHS患者因鼻罩壓迫、氣體刺激而出現面部壓痕或皮膚髮紅，起床後數小時可自行消退。除了正確、熟練地使用鼻罩外，可換用氣泡型鼻罩、在皮膚及鼻罩間放置軟墊。如出現了皮膚破潰或嚴重過敏，應停用CPAP呼吸機。
6、眼部刺激或結膜發紅 與鼻罩上方漏氣刺激眼睛有關，嚴重時可發生結膜炎，需調整鼻罩的大小、位置及鬆緊度。
7、口乾 SAHS患者在治療前大多有口乾，治療後自然消失。如不消失，可能與設定的CPAP壓力不夠或過高等有關，須重新設定。必要時應用下頜託、加強溼化。
8、鼻堵及鼻幹 15～45％的患者會出現鼻部不適，除原有的鼻部疾病未得到治療外，與冷空氣刺激引起粘膜充血水腫或過敏性鼻炎急性發作都有關係。加強溼化、溫化，睡前麻黃素滴鼻。如患者出現過敏性鼻炎，可應用激素滴鼻。
9、恐懼感 有些患者剛帶上鼻罩，施加很小的CPAP壓力就自覺憋氣不適，十分害怕，稱為“幽閉恐懼”，並非因壓力太高所致，只是一種暫時的心理感受。應囑患者保持心情平靜，按自己平常的節律呼吸。加用“壓力延時”功能或換用BiPAP呼吸機後會有所減輕。
10、夜間自動中斷治療 有些患者在睡夢中不知不覺就將鼻罩摘掉，不能整夜堅持應用，多在治療初期出現，可能與壓力設定不足有關。也有的是因設定的CPAP壓力太高或鼻罩漏氣所致。
11、噪聲的影響 CPAP呼吸機有一定的噪音，有時會影響家人及病人的睡眠。可換用低噪音的CPAP呼吸機、更換呼氣閥、將呼吸機裝入通氣良好的玻璃罩內、睡覺時帶耳塞。
12、 OSA患者對CPAP呼吸機的長期耐受性 CPAP使用中最大的問題是部分患者不能長期堅持使用，文獻報道長期使用率為60-80％。機器的性能、患者病情的嚴重程度、對SAHS危害性的認識程度都與能否堅持應用有關。普及有關科普知識、經驗豐富的技術支持、治療過程中嚴密隨診、及時處理各種問題是保證病人長期應用的關鍵。
13、CPAP治療失敗的處理
絕大多數SHAS患者能夠耐受CPAP治療，在睡眠實驗室試機的成功率達95％以上。真正因為病人原因而引起治療失敗的可能性很小，多半是由於醫生未能及時隨診而處理好病人遇到的問題所致。所以在確定一個病人是否能耐受CPAP治療之前，要積極尋找治療失敗的原因。一，CPAP使用不熟練或錯誤；二，壓力設定不當；三，診斷是否正確；四，機器性能不好，鼻罩的大小或結構不合理；五，是否合併其它睡眠障礙性疾病；六，是否飲酒或有未治療的鼻部疾患。
對真正的治療失敗者考慮採取以下措施：一，換用更舒適的BiPAP呼吸機及智能型 CPAP呼吸機；二，頜骨手術、UPPP手術甚至氣管造口術；三，佩戴口腔矯治器。
六 、特殊患者的CPAP治療
1、中樞型睡眠呼吸暫停 中樞型睡眠呼吸暫停者不足10％，多與OSA共存，CPAP治療也有效。白天PaCO2不高者，適合應用CPAP；白天有CO2瀦留的低通氣患者，應用BiPAP呼吸機利於減輕呼吸功、消除CO2z留。
2、上牙完全脫落者 鼻罩的下部有賴於上牙弓的支持，才能防止漏氣。上牙全部脫落者鑲牙或戴假牙後才能使用CPAP呼吸機。
3、甲狀腺功能減退引起的呼吸暫停 服用甲狀腺素是根本的治療方法，在口服甲狀腺激素之前先行CPAP治療可減輕缺氧、改善心臟功能，防止激素替代治療致機體耗氧量增加時，呼吸暫停引起的低氧血癥加重器官損害。甲狀腺激素達到正常水平後，再次行睡眠呼吸監測，如呼吸暫停消失，可停用CPAP治療，如仍頻發，則需長期應用CPAP治療。
4、COPD合併OSA 此類患者稱為重疊綜合徵，可在CPAP治療的同時予持續吸氧。COPD急性發作期，如CO2明顯升高，應選用BiPAP呼吸機，防止加重CO2瀦留。另外，此類患者對CPAP呼吸機的耐受性常較差，對咳嗽較劇烈者，應適當鎮咳治療。
5、SAHS患者圍手術期的治療 研究表明，OSA患者術前麻醉及術後恢復過程中窒息的風險增加，均需要進行適當的監護及上氣道保護，特別是行上氣道及其周圍手術者更應注意。對行擇期手術的重度SAHS患者，可與術前進行1-2周的CPAP治療，以糾正患者的低氧及睡眠紊亂，改善合併的高血壓等併發症。全身麻醉拔管後，可及時進行序慣CPAP治療。
6、危重患者的治療 少數SAHS患者可能因病情突然加重或出現嚴重併發症如急性呼吸衰竭、心腦血管疾病而入院，多數情況下無創通氣特別是BiPAP呼吸機治療可以取得良效，對少數不能配合、嘔吐、咳嗽劇烈或血壓不穩定者，可能需要氣管插管甚至氣管切開，待病情穩定後轉換為CPAP或BiPAP。特別注意的是對病情危重者，應先積極治療，而並非首先予睡眠呼吸監測。
7、在CPAP治療過程中仍嗜睡者 應用CPAP治療後仍嗜睡的可能原因見表3。此類患者可分為兩大類，一是在CPAP治療初期嗜睡改善明顯，但治療一階段後嗜睡再現；二是CPAP治療過程中嗜睡一直未改善。對此類患者首先應該對其CPAP順應性進行客觀評價，其次應瞭解是否合併其他睡眠疾患，如發作性睡病、週期性腿動綜合徵。成人發作性睡病患者中合併SAHS的比率高達50％-80％，經常會見到以SAHS就診的發作性睡病患者。對少數排除了以上原因但仍有主觀或客觀嗜睡的患者，可同時服用能夠改善嗜睡症狀的藥物如莫達芬尼（modafinil），其應用已得到美國FDA的批准。
睡眠呼吸暫停綜合徵治療過程中的隨診
研究表明，如果讓一個SAHS患者僅購買一臺CPAP呼吸機而不予隨診指導，長期治療的成功率幾乎為零，而隨診工作做得好，80％的患者可得到有效的治療。CPAP治療隨訪過程中多不需要複查多導生理記錄儀睡眠呼吸監測。
