慢性淚囊炎——可由鼻科醫生手術治療
關鍵詞：眼淚溢 鼻內鏡淚囊造口 慢性淚囊炎
提示：慢性淚囊炎是眼科常見疾病，主要症狀為溢淚，以往多為眼科診治。隨著鼻內鏡外科技術的發展，經鼻腔淚囊造口術成為治療淚道阻塞性疾病的重要的外科方法,且技術日益成熟，療效肯定。
患者，女，52歲。2010年因左眼反覆流淚流膿伴有局部腫痛6個月，嚴重時結膜充血，無全身發熱，無視物模糊、複視和視力下降，右眼無明顯不適。2年前有鼻腔手術史。患者一直在眼科門診間斷治療，包括眼部點藥，淚道沖洗及探通，口服抗生素等，但症狀總是反覆。眼科醫師考慮為左側鼻淚管阻塞及慢性化膿性淚囊炎，建議儘快找鼻科專家手術治療，患者就診於我，有一些疑問。
患者：袁醫生，淚囊炎是一種甚麼疾病，對我的危害大嗎？
醫生：慢性淚囊炎（chronic dacryocystitis）是淚囊最常見的疾病，常因鼻淚管阻塞所致。鼻淚管阻塞可繼發於沙眼，慢性鼻炎鼻竇炎，鼻中隔彎曲，面部外傷或鼻腔手術等。鼻淚管阻塞後，淚液積存於淚囊，不能排入鼻腔，淚液內的細菌在淚囊內繁殖，使粘膜受到感染，產生粘液或膿性分泌物，最常見的致病菌是肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。女性鼻淚管骨部管道較男性細長，更易患淚囊炎。慢性淚囊炎可分為卡他性淚囊炎、黏液囊腫和慢性化膿性淚囊炎幾種。
患病後多主訴淚溢，眼分泌物增多，擠壓患側眼內眥處有粘性或膿性分泌物自淚小點溢出，可伴有淚阜、半月瓣及內眥部結膜充血。有時內眥皮膚局部可形成半球形隆起，觸之較硬用力擠壓後有大量粘液性分泌物溢出。如果眼球外傷或施行內眼手術，容易引起化膿性感染，發生細菌性角膜潰瘍或化膿性眼內炎。慢性淚囊炎還可以反覆急性發作，表現為局部皮膚紅腫、堅硬、壓痛明顯，炎症還可擴展到眼瞼、鼻根及面頰部，有時局部會形成瘻道，嚴重時有畏寒、發熱等全身症狀。因此眼科醫生常將慢性淚囊炎稱為“眼球旁的定時炸彈”。
圖1：慢性淚囊炎
患者：我兩年前因左鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤做了鼻內鏡下手術，一年前左眼開始流淚，近半年開始反覆流粘膿，眼科醫生治療了一段時間，但總是反覆，這和鼻腔手術有關嗎？
醫生：外傷和鼻腔手術是可造成鼻淚管損傷和阻塞，阻斷了淚液正常的排洩通道，就會引起慢性淚囊炎，因細菌在淚囊內繁殖反覆感染，嚴重時會形成慢性化膿性淚囊炎，對眼球構成潛在威脅。根據患者既往手術史，可能與手術有關。鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤是一種局部侵襲性強，易復發有惡變傾向的良性腫瘤，且好發於中鼻道及上頜竇口區域，與鼻淚管關係密切，有時為了徹底切除腫瘤會損傷或犧牲鼻淚管。通過對患者進行鼻內鏡和鼻竇CT檢查，證實了患者鼻淚管中下段已切除並閉鎖，因此形成慢性淚囊炎。
圖2：左側中鼻甲殘端與鼻腔外側壁粘連
圖3示左側鼻淚管缺如
患者：淚囊炎屬於眼科疾病，為甚麼讓我找鼻科大夫做手術呢？手術成功率高嗎？
醫生：如果慢性淚囊炎經保守治療或淚道沖洗、探通不能治癒，尤其是形成慢性化膿性病變時，就要儘快手術重建引流道，防止眼部併發症的產生。最常用的手術方式是鼻腔淚囊造口術。
通過圖示可以顯示淚道和鼻腔的關係: 淚道包括淚小點、淚小管、淚總管、淚囊和鼻淚管，其中淚囊和鼻淚管與鼻腔的關係最密切。淚囊位於前後淚嵴之間的淚囊窩內，由上頜骨額突和淚骨組成，前淚嵴屬於上頜骨額突，位於淚囊前方；後淚嵴屬於淚骨，較薄。淚囊的後內側以淚骨為界與鼻丘氣房和前篩房毗鄰，淚囊長約12～15mm，寬4～7mm，上端為盲端，在內眥上3～5mm，下端逐漸變窄，移行於鼻淚管。鼻淚管延續淚囊向下，開口於下鼻道頂端，總長15～20mm，直徑3～7mm。
圖4：淚道解剖示意圖
以往眼科醫師多采用傳統的鼻外法：即外部皮膚切口的淚囊鼻腔吻合術治療，但鼻外法術後會遺留面部瘢痕。隨著鼻內鏡外科技術日益成熟，耳鼻喉科醫生可經鼻腔鼻內法完成這一手術。鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術於1989年由Mc Donogh 和 Meiring首次報告。此術式具有以下優點：①淚囊內側壁與中鼻道前房僅有一層骨板相隔，經鼻內進路最便捷；②手術無需切開皮膚、肌肉、內眥韌帶及損傷內部血管等，術中出血少，術後反應輕；③面部無切口、疤痕，符合人們對美容日益提高的要求，患者易於接受。手術成功率比較高。
這一手術已在我科開展十餘年，手術技術已經很成熟。
預後：患者入院後由鼻科醫師行鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術，術後經抗炎、淚道沖洗，術後3天出院。門診定期複查淚道沖洗，術後一月術腔上皮化，造口通暢，繼續隨訪一年，無復發，痊癒。患者非常滿意，感激眼科醫生為她選擇了好的治療方法。
圖5：術後一年鼻內鏡檢查，顯示造口通暢
醫師提示：鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎，具有組織損傷小、無需切斷內眥韌帶，對淚囊的損傷小且保留了淚囊的唧筒功能，使淚液以近似生理的方式排出，併發症少、面部無留瘢痕、遠期療效較好，是治療慢性淚囊炎的理想手術方式，值得臨床推廣應用。但要由具備這項內鏡手術技術鼻科醫生篩查和完成手術。如果患者同時伴有有淚小管狹窄或既往有（激光）手術史的，手術成功率則降低。
