頑固性鼻出血怎麼辦？

                            頑固性鼻出血―可經鼻內鏡下微創治療
　　關鍵詞：鼻出血 頑固性鼻出血 鼻內鏡
　　提示：鼻出血是耳鼻喉科常見急症，大多數位於鼻腔前端。而頑固性鼻出血多是鼻腔深部小動脈出血，傳統方法操作盲目，併發症多，療效差。現在可藉助鼻內鏡技術精準定位，微創止血。
　　患者，女，67歲。左鼻腔反覆出血一週，量較多，不易止。於外院行前後鼻孔填塞兩次，並行血管造影及選擇性上頜動脈栓塞，均不能止血，急診轉我院治療。20年前因左側鼻腔鼻竇腫瘤行左側鼻腔鼻竇腫瘤切除及左側上頜骨大部截除術。高血壓病史15年。患者經攙扶入院，極度緊張與焦慮。
　　醫師：經入院檢查，患者意識清楚，體質較虛弱，左鼻腔油紗條填塞。體溫37.8度，血壓150/90mmHg。血色素9.6g/dl。鼻竇CT：左鼻竇鼻腔外側壁大部切除術後改變，無明顯腫瘤復發或其他佔位性病變，無外傷性病變。
　　患者：20年做過鼻部腫瘤手術和放療，術後定期複查至今一直很好。一週前左鼻腔突然大出血，有時一天出6、7次，而且總也堵不住，到底是甚麼原因？
　　醫師：鼻出血是耳鼻喉科最常見的急症，常見病因分為局部因素和全身因素兩大類，也可多種因素並存。局部因素如外傷，手術，炎症，鼻中隔偏曲或穿孔，腫瘤等；全身因素如心血管疾病（高血壓），血液系統疾病，急性傳染病，內分泌失調，嚴重營養障礙維生素缺乏等。鼻出血部位大多數在鼻中隔前下部的易出血區（Little區），兒童鼻出血幾乎全部發生在鼻腔前部；40歲以上的中老年人的鼻出血，常與高血壓和動脈硬化有關，出血部位見於鼻腔後部。局部疾患引起的鼻出血，多限於一側鼻腔；全身疾病引起者（如血液病），可以兩側鼻腔內交替或同時出血。根據患者的現病史和既往史以及出血特點，局部和全身因素並存，出血部位應為鼻腔深部小動脈。
　　患者：既然是鼻腔血管破了，為甚麼鼻腔填塞了兩次，還做了動脈栓塞，為何還不能止血？
　　醫師：鼻出血的主要治療是找到出血點，迅速止血。鼻腔填塞是最常用的止血方法，對於鼻腔前部出血可在前鼻鏡直視下應用油紗條、止血囊或膨脹材料等進行填壓，48-72小時後取出，療效較好。但如果是鼻腔後部出血，多見於蝶顎動脈分支，血管較粗，出血較兇猛，直視困難，經前鼻填塞盲目，且患者有過鼻腔鼻竇手術史，出血側鼻腔空間擴大，填塞物不易固定，壓迫作用較差，故反覆填塞仍然出血。對於填塞法或內鏡下局部止血無效的，外傷或手術損傷大血管的可選擇放射介入動脈栓塞法止血，但對於頸內動脈分支篩前、篩後動脈引起的鼻出血無效，鼻腔動脈栓塞一般只能阻斷到頸外動脈分支的頜內動脈水平，而鼻腔動脈血管多有交通支，並且患者有鼻腔鼻竇腫瘤病史及放射治療史，鼻腔動脈血管變異較大，所以動脈栓塞難以阻斷終末責任血管，療效較差。
　　患者：由於當地醫院治療困難，建議轉到這裡，進行鼻內鏡下止血，這種方法可靠嗎？
　　醫師：鼻內鏡下止血是指應用麻醉棉片對鼻腔粘膜表面麻醉，藉助鼻內鏡及視頻監視系統，對於鼻腔深部進行仔細檢查，發現出血點後，可應用雙極電凝、微波、射頻或激光等設備使局部組織瞬間高溫凝固，血管閉塞。如果止血確切，鼻腔可不填塞或局部少量填塞，止血精確，對鼻腔黏膜損傷小，痛苦小。局部治療後還要對全身相關疾病進行控制（如高血壓），輔助全身抗炎、支持療法，成功率一般在90％以上。
　　預後：入院後進手術室行鼻內鏡下雙極電凝止血治療，出血點為左側鼻中隔後上蝶顎動脈分支，止血後無反覆，患者痊癒出院。
　　醫師提示：頑固性鼻出血是指經多次前鼻孔填塞、後鼻孔填塞無法治癒的鼻腔深部出血。患者多為中老年人，且大部分合並心血管疾病，以高血壓、動脈硬化最常見。出血點多位於鼻腔深部和後端，以蝶顎動脈分支出血最常見。由於鼻腔內部結構複雜加上操作盲目，常規的前、後鼻孔填塞常常不容易填塞到位，而且長期或反覆填塞患者痛苦大，又易引起感染、局部壞死粘連、鼻中隔穿孔等併發症。鼻內鏡技術問世以來，可直接深入到鼻腔及各個鼻道深部，通過腔內照明和局部放大作用，可在直視下準確定位，微創處理，患者痛苦小，療效高，可常規作為治療頑固性鼻出血的方法。