多發性骨髓瘤（MM）為發生於B淋巴細胞的惡性漿細胞病。好發於中老年，但近年發病率有增高及發病年齡有提前趨勢。病因與發病機制不清楚。可能與電離輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關的皰疹病毒感染誘發C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表達有關。
多發性骨髓瘤早期症狀、體徵不典型，患者可因為骨痛、蛋白尿或貧血表現首診於骨科、腎內科、呼吸科或血液科。基層醫院誤診誤治很多，幾乎50-80％誤診。在診治中應予足夠重視。
多發性骨髓瘤骨病的形成機制
骨痛和溶骨性骨質破壞是多發性骨髓瘤的突出臨床表現。骨痛部位以腰背部最多見，其次為胸骨、肋骨和下肢骨骼。
機制：一旦骨髓瘤細胞（MMC）浸潤骨髓，MMC與骨髓基質細胞黏附使IL-6、TNFa、MIP-1a、OPN和DKK1等產生增多，使破骨細胞活化、分化和成熟加強，成骨細胞的骨形成減弱，引起骨髓瘤骨病發生。
由於本病患者常有嚴重骨質疏鬆，常在稍用力或不經意情況下即可發生病理性骨折，可造成的機械性壓迫引起神經系統症狀，嚴重者造成截癱。若截癱時間過久即使經過有效治療，患者也很難恢復行走，極大地影響患者的生存質量。也可出現骨骼腫物，瘤細胞由骨髓向外浸潤骨質、骨膜及臨近組織形成腫塊。
X線檢查在本病診斷中具有重要意義。陽性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可見於四肢骨。典型表現為以下三種：①穿鑿樣溶骨性病變，為多發性類圓形透亮區，為本病的特殊X線表現。以顱骨、骨盆最易發現。②瀰漫性骨質疏鬆。③病理性骨折，最常見於下胸椎及上腰椎，也見於肋骨等處。對疑似病例可行PET-CT或核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位。
多發性骨髓瘤腎病的形成機制
腎臟病變為本病常見而重要的病變。臨床表現以蛋白尿最常見，其次為血尿。晚期可發展為慢性腎功能不全或尿毒症，為本病致死的主要原因之一。大約50％患者確診骨髓瘤時已合併蛋白尿等腎損害，30％的MM患者在診斷時血清肌苷已>2mg/dL。
國外研究發現，MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕，而小管-間質病變嚴重，故患者臨床上很少出現高血壓。
骨髓瘤腎病由多種因素所致，輕鏈蛋白尿對腎小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的澱粉樣變是主要原因，此外骨髓瘤細胞浸潤、高血鈣、高尿酸血癥等也參與發病。免疫分型與腎損害關係密切，輕鏈型腎損害率最高。
約50％的中度腎功能損害病人，經過水化、化療、利尿藥及治療高尿酸血癥等的治療後其腎功能損害可逆轉。
多發性骨髓瘤貧血的形成機制
機制：引起MM貧血的原因是多方面的。
①主要與骨髓瘤相關的多種細胞因子有關，如：IL-1、TNFa、TGF-β及IFN它們可使促紅細胞生成素（EPO）產生不足及紅系組細胞數量減少；
②部分MM病人腎功能不全而使EPO生成不足；
③骨髓瘤細胞本身也可通過影響正常的紅細胞的生成引起貧血；
④可通過細胞間的接觸及Fas/Fas-L的相互作用誘導紅系祖細胞的凋亡引起貧血；
⑤其它機制包括化療的毒副作用、鐵利用障礙（功能性缺鐵）、葉酸缺乏、紅細胞壽命的縮短及由M蛋白引起的血漿容量的增加（稀釋性貧血）等。
上述因素的綜合作用使得MM病人的平均Hb100g/L左右，約25％的病人低於85g/L。
如何避免誤診多發性骨髓瘤
多發性骨髓瘤誤診率很高，患者可因腰腿痛、尿改變和發熱被誤診為骨病、腎炎和呼吸系統感染，而延誤病情。
易誤診的一些臨床表現：
一、骨髓瘤骨病
患者可因骨痛或腰腿痛不予重視，或就診於骨科，被誤診扭傷、骨折、骨結核或骨腫瘤而延誤病情。
故對於中老年患者嚴重骨質疏鬆或發生骨折的患者，在診斷時應考慮到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等以早期明確診斷。
二、骨髓瘤腎病
患者可因血尿或蛋白尿就診於腎科或中醫科，被誤診為腎炎等而長期得不到有效治療，使病情進展至晚期或發展至尿毒症。
故對於中老年患者長期蛋白尿、血尿不能明確診斷者，應及時作腎活檢、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等骨髓瘤相關檢查。
三、感染
由於正常免疫球蛋白減少，異常免疫球蛋白增多但無免疫活性；白細胞減少、貧血及放化療等影響正常免疫功能，故易於反覆感染。患者可以發熱作為首發症狀就診。易發生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系統感染，女性患者更易於發生泌尿系統感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。
故對於中老年患者反覆發生感染，不應僅侷限於抗感染治療，應在抗感染治療的同時，積極尋找是否有原發病。若患者合併有骨痛、貧血、出血等應考慮到本病的可能。
多發性骨髓瘤的診斷標準
國際MM工作組（IMWG）在2003年按有無器官損害將MM重新定義為有症狀、無症狀MM。
一、症狀性MM
1、血或尿中存在M-蛋白
（γ區或β區出現一窄底高峰）
2、骨髓中有克隆性漿細胞或漿細胞瘤
3、相關的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）
二、無症狀MM
1、M-蛋白≥30g/L
2、和/或骨髓中克隆性漿細胞≥10％
3、無相關的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）或無症狀
MM相關的器官或組織損害（ROTI，IMWG2003年）
1、血鈣水平：血清鈣＞正常上限0.25mmol/L或＞2.75mmol/L
2、腎功能不全：肌酐＞173mmol/L
3、貧血：Hb＜正常低限2g/dl或＜10g/dl
4、骨損害：溶骨性骨損害或合併壓縮性骨折的骨質疏鬆
5、其它：症狀性高粘滯綜合症、澱粉樣變性、反覆細菌感染（12月內發作＞2次）
此外，尚需要注意與以下疾病進行鑑別診斷：
1、反應性漿細胞增多症：見於結核、傷寒、自身免疫病等，一般骨髓漿細胞不超過10％，且均為成熟漿細胞。
2、其他產生M蛋白的疾病：慢性肝病、自身免疫病、惡性腫瘤如淋巴瘤等可產生少量M蛋白。
3、意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）：血清中M蛋白低於30g/L，骨髓中漿細胞低於10％，無溶骨性病變、貧血、高鈣血癥和腎功能不全。M蛋白可多年無變化。約5％的患者最終發展為多發性骨髓瘤。
4、骨轉移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺損周圍有骨密度增加，且血清鹼性磷酸酶明顯升高。有原發病灶存在。
臨床上無症狀MM可暫觀察，發展至症狀性MM時需要化療，控制病情惡化。
小結
多發性骨髓瘤是好發於中老年人的惡性血液病，多發性骨髓瘤是一種惡性漿細胞病，常見併發症為骨病、腎病、貧血、感染。
故對於中老年患者嚴重骨質疏鬆或發生骨折、蛋白尿或血尿、反覆發生肺炎等呼吸道感染或泌尿系統感染，經骨科、腎內科或呼吸科專科治療療效不佳，特別是合併貧血者，應積極查找病因，特別是要考慮到多發性骨髓瘤診斷的可能，及時作血免疫球蛋白和血清蛋白電泳、骨髓穿刺必要時行骨腫塊活檢等相關檢查以明確診斷，使患者得到及時救治。
目前，反應停、硼替佐米和雷那度胺靶向藥物的臨床應用，以及與馬法蘭、環磷酰胺等傳統化療藥物的聯合應用，特別是硼替佐米與傳統化療方案的聯合應用，大部分多發性骨髓瘤患者可以在1-2療程快速降低腫瘤負荷，為骨科手術創造有利手術時機或合併尿毒症患者配合血液透析，若診治及時，可使不少截癱患者恢復行走、使部分透析患者脫離透析，已使患者的平均生存期由過去的3-5年提高至5-7年，甚至有的患者生存期可達10年以上。故早期或準確的診斷對多發性骨髓瘤更為重要。
