甚麼是骨微環境？

        甚麼是骨微環境：
        在過去的數十年間，我們對MM的認識有了長足的進步，尤其是在其分子特徵方面，微小RNA（miRNA）的研究將有助於我們更深入的理解MM的發生。miRNA是一類短小的非編碼蛋白質RNA的總稱，其可參與靶基因的轉錄後調節，可作為主要調節因子出現在多種生理、病理過程以及腫瘤的發生中。在腫瘤中，抑癌基因p53常因突變或缺失而失活。p53作為一個強有力的轉錄因子，可在多種應激條件下被激活，從而誘導細胞週期的停滯、衰老或凋亡。大量報道顯示治療性誘導p53活化可用於血液系統惡性腫瘤的治療，其中MM是一種漿細胞惡性增生性疾病，並有著較高的發病率和死亡率，MM是從一種良性病變即意義未明的單克隆丙種球蛋白病（MGUS）發展而來。MGUS通常在數年內無明顯進展，無需治療。然而，在未知原因下，這種良性病變會以每年約1％的比率進展為MM，在MGUS和大多數無症狀MM病例中P53均為野生型。p53的調節機制雖在分子水平上尚未完全闡明，而其活化可抑制腫瘤進展這一點已被證實，重要的是需瞭解MM腫瘤細胞的p53喪失功能的機制。有報道發現miRNA可被p53反式激活，另有發現miRNA作用於p53和/或p53調節通路，因而直接和/或間接影響其活性。miRNA是p53基因的正性調節因子，它們的表達下調在MM的發展中起到關鍵作用。這些miRNA在細胞中的異常表達直接影響p53活化效果進而關係到MM的發生與發展，也為治療開闢了新思路。
　　在骨髓瘤的侵襲性進展中，骨髓微環境起到關鍵作用。而骨髓瘤微環境調控的核心是骨髓瘤細胞與機體正常細胞（如內皮細胞、基質細胞、破骨細胞等）之間的相互作用，這主要通過細胞生長因子（MGFs）、趨化因子等能激活信號通路的可溶性蛋白來實現。目前已發現了MM細胞生長因子包括白介素6（IL6）、胰島素生長因子I （IGF1）等， IGF1受體（IGF1R）在正常漿細胞中並不表達，而在約50％新診斷的MM病人漿細胞中異常表達。IGF1R基因的表達在有著t（4；14）染色體易位或細胞週期異常的患者中明顯增高，這是預示預後不良的一個強有力因子。IGF1可由MM細胞自身生成，也可由破骨細胞生成。由腫瘤環境產生的細胞轉導信號為MM細胞的生存及複製創造了條件，對此轉導信號的深入理解與掌握有助於更佳治療策略的制定。
　　表觀遺傳學是指DNA的核苷酸序列不發生改變的情況下，基因的表達發生了變化並可遺傳。這些變化在正常生理現象中發揮著對基因的修復作用，腫瘤細胞在表觀遺傳水平具有全基因組的失常，包括廣泛的低甲基化、啟動子特異性高甲基化、組蛋白脫乙酰化、miRNA的廣泛下調等。與遺傳學改變不同，表觀遺傳變化是潛在可逆的，因此也是新型治療策略必然的選擇。在MM中有一些基因呈高甲基化，而應用DNA甲基化抑制劑後其得以重新表達，提示表觀遺傳變化的可逆性。5’氮胞苷對DNA甲基化的抑制已被證實可促進MM細胞凋亡。5-氮雜-2′-脫氧胞苷，即地西他濱（DAC），也顯示可在MM及白血病中分別誘導p21與p38介導的G1期與G2/M期的細胞凋亡。針對表觀遺傳學藥物不僅有望作為單藥應用，還可與常規化療藥物聯合應用，這樣可同時作用於MM細胞與腫瘤微環境。
　　溶骨性骨病是MM的主要特徵，70％-80％的患者在診斷時有溶骨性損害，90％的MM在疾病過程中有溶骨性損害，10％-15％在診斷時有瀰漫性骨量減少和骨質疏鬆。普通攝影仍然是評價MM患者骨病的金標準。在顱骨和骨盆等扁骨中普通X線表現為典型的缺損，在長骨中表現形式可以從骨內膜的扇狀病灶到分散的小的（＜1cm）溶骨性損害，到多發的斑點影，再到大的毀壞性損害。這些損害與骨髓漿細胞的結節狀佔位導致全骨損害有關。溶骨性骨損害是診斷症狀性MM的重要條件，需要治療。然而，普通X線的侷限性在於只有當30％的骨小梁損失時才能顯示出溶骨性損害；接近20％的患者在診斷時表現為正常的X線片，且不能用來評估對治療的反應，因為溶骨性損害很少顯示出治癒的證據等。與普通攝影相比，CT的優點是在發現溶骨性改變上有更高的診斷敏感性，特別是在普通攝影不能清晰可見的部位，如肩胛骨、肋骨、胸骨，且在估計骨折風險和不穩定方面具有優越性。但CT的缺點是放射劑量高，比普通攝影高400倍。並且，應該注意靜脈注射造影劑會造成嚴重腎功能不全，而MM患者本身腎功能不全較常見。MRI被廣泛應用於檢測MM骨病。在檢測溶骨損害方面MRI比CT更敏感，更清晰顯像；可以鑑別骨髓瘤和正常骨髓；可以精確顯示脊髓和/或神經根受壓，軟組織侵犯，頭頸部漿細胞瘤，股骨頭缺血性壞死；更好的評價心肌澱粉樣變性和/或軟組織澱粉樣物質沉積。MRI的另一個優點為可以發現骨髓浸潤。PET/CT在多發性骨髓瘤中檢測骨髓瘤累及方面的敏感性接近85％，特異性將近90％。聯合脊髓和骨盆MRI及PET/CT，活動性骨髓瘤的檢出率大於90％。在MRI不能發現的部位，PET/CT為骨髓瘤骨病的評估提供了補充信息。
　　最近30年來，預防性使用雙磷酸鹽已成為多發性骨髓瘤的標準治療。與安慰劑相比，氯磷酸鹽和帕米磷酸鹽都被證實能夠顯著降低骨骼相關事件的發生，並且也可獲得更好的生存質量。當更強的唑來膦酸鈉被髮明時，它被證實同帕米磷酸鹽90mg每月一次標準治療療效相當。8年前第一次報道了雙磷酸鹽引起的下頜骨壞死，這就導致了治療指南修改為雙磷酸鹽只限於在治療2年以內的初治骨髓瘤患者中使用。因此雙磷酸鹽的最佳劑量是多少這個問題急待於解決。Barenson等人比較了三種劑量唑來膦酸鹽（0.4mg,2mg,4mg）（ZOL0.4，ZOL2，ZOL4）和帕米磷酸鹽90mg（PAM90）每月一次的治療。結果顯示在骨骼相關事件或者骨痛評分中ZOL2，ZOL4和PAM90之間沒有統計學差異，但是ZOL0.4顯示了較低的療效。Gimsing等人比較了PAM90和PAM30，發現他們在表現分級、發生第一次骨骼相關事件的時間、無病進展生存和總生存方面沒有統計學差異。Morgan等人比較了氯磷酸鹽（1600mg qd）和ZOL4，發現在無病進展生存和總生存方面，ZOL4更優越，關於骨骼相關事件的結果還沒有發表。總之每月PAM30可被看作是預防性使用雙磷酸鹽最安全和最有效的治療劑量。每月ZOL4輸注比每天口服氯磷酸鹽顯示了更高的療效和更好的生存質量。
　　大劑量馬法蘭化療後自體幹細胞移植（auto SCT）被看作是MM的標準治療，然而相當多的患者仍有復發，比如13q14缺失（13q-），特別是伴有其他細胞遺傳學異常的患者通常預後不良，對於這些患者尋求進一步治療很有必要。一項前瞻性多中心的臨床試驗比較了13q-患者中大劑量馬法蘭200mg/m2 （HD Mel）聯合低強度的異基因幹細胞移植（allo SCT）與HD mel後進行自體幹細胞移植（auto SCT）的療效。199例患者入組該試驗，中位年齡為53（30-60）歲，67％為Ⅲ期患者。126例（63％）患者進行了allo SCT，其中76例接受的是非親緣供體幹細胞；剩餘73例患者統一接受了 auto SCT。治療1年後接受allo SCT的患者完全緩解（CR）率（59％）高於auto SCT組（32％,p=0.03）。相似的總體反應率allo SCT組也明顯較高（91％ 比 86％，p=0.003）。引人注意的是緩解的深度與是否存在移植物抗宿主病（GVHD）無關：Ⅱ-Ⅳ GVHD 和  0-ⅠGVHD的CR率分別為62％和 58％。Allo SCT 2年後的治療相關死亡率為15/126（11.9％）。 auto SCT組中位隨訪時間41個月，allo SCT 組為34個月。2年無疾病進展生存率 auto 為47.7％ ，allo 為61.1％。特別是在高乳酸脫氫酶（LDH）和17q缺失伴有13q 缺失的的患者中allo的總體生存率都優於auto組。雖然我們的試驗中大部分allo SCT是採用的無親緣供者，治療相關死亡率卻與親緣供者的死亡率相當。在一段比較近的隨訪時間內，allo SCT 的總體生存率要優於只進行auto SCT的患者。
　　為了研究應用來那度胺（LEN）和地塞米松（DEX）進行重複治療的復發難治性多發性骨髓瘤（RRMM）患者發生第二原發性惡性腫瘤（SPM）的風險，研究者對SPM發生率進行了分析：在MM-009/010的三期試驗中，發現與安慰劑+Dex組相比，Len+Dex組有明顯長的生存優勢。然而，生存期更長的患者SPM的發生風險增加。儘管應用LEN進行維持治療能夠得以較好的耐受，但是一些患者仍可能發生SPM包括AML，MDS，ALL與HD以及實體瘤等。65歲以上人群中侵襲性腫瘤的發病率是2.1次/（100人？年）。但美國的研究者對MM-009/010的SPM風險重新進行評估，認為SPM風險未增加，所以RRMM患者LEN的治療方案的優勢仍然存在。
　　硼替佐米是第一代可逆蛋白酶體抑制劑，單藥或聯合應用都具有很高的療效，明顯提高MM患者的生存期，作為一線治療方案。然而，周圍神經炎及劑量限制性毒性制約了其廣泛應用。為提高MM患者生存，第二代蛋白酶體抑制劑包括Carfilzimib、salinosporamide、MLN9708、CEP18770及ONX0912已進入臨床試驗。Carfilzimib是最有效的蛋白酶體抑制劑。在I期臨床試驗中，Carfilzomib使用劑量是20mg/m2，每週第1、2天應用，連用3周，具有較好的耐受性及活性。II期003試驗中，Carfizomib應用於復發難治患者，第一療程應用20mg/m2，第2、3療程應用27mg/m2，266名患者屬於復發難治的MM，以前至少應用包括硼替佐米、沙利度胺或來那度胺的一線治療。診斷時的中位時間是5.4年，所有的患者應用過硼替佐米。44％患者對硼替佐米反應差，88％患者對硼替佐米是難治或耐藥的。這些反覆治療過的患者在Carfilzomb治療後，24％患者獲得PR，34％患者獲得MR，69％患者獲得SD。與以前治療方案相比，對硼替佐米反應差患者應用此藥後的緩解率明顯提高（≥MR 31％ vs 28％）。所有患者的平均無疾病進展時間（PFS）是3.7個月，其中已獲得MR（8.1個月），PR（8.8個月）和VGPR（11.6個月）的患者結果更好。中位OS是15.5個月。患者耐受性好，3/4級周圍神經病變發生率僅為10％。貧血及血小板減少可見，在使用此藥物前給與低劑量地塞米松減少副反應。在II期004試驗中，患者是應用硼替佐米治療後的復發難治的MM，PR率是54％，包括29％的VGPR。目前，還沒有達到中位DOR，與003試驗相似，004試驗也具有較好的耐受性。與硼替佐米相似，Carfilzomib對高危的染色體異常（del17、del13、t（4;14）或t（14;16）等）患者療效明顯。