甚麼是距骨的骨軟骨損傷？

　　1856年，Monro首先報道了踝關節內骨軟骨性遊離體。1888年，König用剝脫性骨軟骨炎一詞描述膝關節內遊離體1922年，Kappis將踝關節類似病變稱為剝脫性骨軟骨炎。1959年，Berndt和Harty詳細描述了距骨骨軟骨損傷的病例，根據X線表現進行了分期，並稱之為距骨剝脫性骨軟骨炎。在後來的文獻中，這類疾病又被稱為距骨骨軟骨病、經軟骨距骨骨折、隱匿性骨軟骨骨折等，目前多稱為距骨骨軟骨損傷。
　　【病因】
　　病因不完全清楚，與膝關節剝脫性骨軟骨炎的機理類似，可能與以下因素有關。
　　1、外傷
　　Berndt和Harty認為踝關節內翻傷是距骨骨軟骨損傷的原因。通過屍體標本研究，發現踝關節背伸內翻傷時，距骨滑車外側部分與外踝關節面撞擊，導致距骨前外側骨軟骨損傷；踝關節蹠屈內翻傷時，距骨滑車內側部分與脛骨關節面撞擊，導致距骨後內側損傷。但部分患者並無明顯的外傷史。
　　2、缺血
　　Campbell和Ranawat認為距骨剝脫性骨軟骨炎是由於局部軟骨下骨缺血壞死，產生病理性骨軟骨骨折。
　　【損傷病理】
　　外側病損多位於關節面的前中1/3，呈淺碟狀，骨軟骨塊容易移位；內側病損多位於關節面的中後1/3，呈杯狀，骨軟骨塊不容易移位。病理切片顯示，骨軟骨塊表面的關節軟骨細胞通常變性、但仍存活，而骨性部分有壞死表現。關節滑膜有炎症及增生表現。
　　【診斷】
　　1、症狀 主要表現為踝關節負重疼痛、腫脹，運動後加重。疼痛為瀰漫性，無明確定位。部分患者有關節交鎖症狀。
　　2、體徵 早期無明顯體徵。嚴重者關節腫脹，活動度減小，因關節滑膜炎症增生導致內側或外側關節間隙有壓痛，屈伸時可有摩砂感。
　　3、輔助檢查
　　（1）X線：包括踝關節前後位和側位片。Berndt和Harty根據X線表現，將損傷分為4期。Verhagen等學者的研究發現普通X線漏診率為41％，普通X線敏感度和特異度分別為0.59和0.91，踝穴位X線檢查可提高敏感度至0.7。
　　距骨骨軟骨損傷的X線分期（Berndt和Harty）
　　分期    X線表現
　　I      距骨頂侷限性低密度區（軟骨下骨壓縮）
　　II     骨軟骨塊和骨床部分分離
　　III    骨軟骨塊和骨床完全分離，但無移位
　　IV    骨軟骨塊和骨床完全分離，並移位
　　（2）CT：研究顯示螺旋CT的特異度可達0.99，敏感度略低，可達0.81。
　　【治療】
　　1、保守治療
　　包括休息、石膏固定、患肢部分負重6～8周等，通常適用於骨骺未閉合的青少年以及X線分期屬於I期或II期的患者。但Letts等人的研究卻發現保守治療對青少年患者的療效並不理想，24名患者中僅有9例效果良好。對成年患者和X線分期屬於III、IV期患者效果不佳。有研究表明通過改變運動方式、部分負重或石膏固定等，成年患者保守治療的成功率為45％。
　　2、手術治療
　　X線分期屬於I期或II期，以及MRI分期屬I期的患者保守治療無效時應手術治療。X線分期屬於III期或IV期，以及MRI分期屬II期的患者應儘早手術治療。
　　（1）   關節鏡手術：
　　包括關節鏡下單純病灶清理術，關節鏡下病灶清理加微骨折術（或鑽孔術）。優點是手術創傷小、術後恢復快，治療小面積的距骨軟骨損傷效果良好，優良率為83％～93％。根據關節鏡下軟骨損傷的表現，可將疾病分度。
　　距骨骨軟骨損傷的MRI分期（Cheng）
　　分度    關節鏡下表現
　　A      關節軟骨表面光滑、完整，但明顯軟化
　　B      關節軟骨表面粗糙
　　C      關節軟骨纖維化或出現裂痕
　　D      關節軟骨瓣狀損傷，或露出軟骨下骨
　　E      骨軟骨遊離體，但未移位
　　F      移位的骨軟骨遊離體
　　（2）切開手術
　　1）傳統的踝關節切開、病灶清理術：優良率在40％到62.5％。通常需要做內踝或外踝截骨，手術創傷大，術後需要石膏固定數週，不利於患者早日恢復正常的生活和工作。
　　2）自體骨軟骨移植或軟骨細胞移植術：對於關節鏡下病灶清理加微骨折術效果不佳的病例、距骨骨軟骨大面積損傷（>2cm2）或深層有骨囊腫的病例，可嘗試自體骨軟骨移植或軟骨細胞移植術等，優良率可達90％。