鑲嵌成形術如何治療慢性距骨骨軟骨損傷？

　　踝關節損傷所致的距骨軟骨骨軟骨損傷早期常難以發現。部分患者遺留踝關節長期腫脹、疼痛、影響功能。依據軟骨損傷的程度、可採用關節鏡下清理、同體骨軟骨移植或異體骨軟骨等治療方法。如果損傷範圍較大（＞1.5mm）或病史長、損傷軟骨清理後、大面積軟骨下骨裸露或軟骨下骨壞死形成囊腫、關節鏡手術難於獲得較好的臨床療效。軟骨移植是一種較有效、可行的方法。我院從2002年2月～2006年2月採用鑲嵌成形術治療22例距骨軟骨損傷的患者。現報告如下。
　　一、臨床材料
　　22例患者、男9例、女13例。年齡34歲～56歲（平均45歲）。左側8例、右側14例。踝關節腫痛病史2年～6年。全部有外傷史（扭傷）。2例合併有踝關節外側不穩定。所有病例均為內側病變。
　　二、手術方法：
　　採用內踝截骨顯露。進入踝關節後檢查距骨面軟骨情況、常常可見距骨內側軟骨剝脫或表面不光滑、失去正常軟骨的光澤。切除損傷病變的軟骨、探查軟骨下骨、要結合術前CT或MRI的表現、有時軟骨下骨的壞死和囊變從表面不能看到。測量病變的範圍、設計取骨的大小和數量。採用專用的骨軟骨移植器械（Arthrex、OATS）完成植骨手術。選用合適的取骨器切除病灶骨、取骨器應儘量保持與軟骨面垂直、扣擊取骨器進入軟骨下骨、深度約10～15mm。旋轉取骨器、連同病灶骨一起取出。根據需要、重複做1～3取骨。
　　在膝關節外側髁面、用直徑大於取骨器1mm的植骨器切取軟骨與骨、深度比距骨取骨深度稍短1mm左右。植骨器取出後、將移植的軟骨與骨植入到距骨缺損中。使移植骨的軟骨面和距骨軟骨面平行。內踝復位固定。
　　2例合併踝關節外側不穩定者、同時行改良Chrisman-Snook手術治療。
　　術後石膏固定3周、開始不負重練習活動、6周後可部分負重活動、8～12周後可負重活動。
　　術中測量病變大小：10mm 2例、10mm~15mm 6例、15mm~20mm14例。
　　三、結果
　　隨訪20例患者、時間12月～5年。8例踝關節腫脹疼痛完全消失。9例踝關節腫脹疼痛明顯減輕。3例仍有疼痛。3例膝關節有不適。2例合併有踝關節外側不穩定者術後不穩定症狀消失。1例因踝關節疼痛行關節鏡清理。1例內踝不癒合、1例複雜性局部疼痛綜合徵。手術中發生距骨或股骨邊緣的骨折4例。
　　四、討論
　　距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus、OLT)常又被稱為距骨剝脫性骨軟骨炎或分離性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans）、距骨骨軟骨骨折(osteochodral fracture)、距骨骨軟骨缺損(osteochondral defect, OCD) 等。幾個不同的名稱的使用對此疾病的臨床診斷帶來了混亂。在踝關節急性創傷後確實可發生距骨骨軟骨骨折、以後可出現軟骨退變分離、軟骨下骨壞死、囊腫形成等一系列病理改變。本組患者均有明顯的踝關節扭傷史、傷後反覆出現踝關節腫脹。但一些病人並無明顯創傷、也可出現同樣的病理變化。此時常被稱為距骨剝脫性骨軟骨炎。作者認為使用距骨骨軟骨損傷較為合適、為區別不同的病理變化過程、可將其分為急性期和慢性期。
　　創傷是引起距骨骨軟骨損傷的主要原因。距骨骨軟骨損傷可發生於距骨軟骨面的任何部位、但典型的損傷多位於距骨滑車關節面的後內側或前外側。由於足背伸時受到內翻、旋轉應力、距骨滑車外側關節面撞擊腓骨關節面而引起距骨滑車關節面前外側損傷；足蹠屈時、內翻應力使脛骨遠端關節面擠壓距骨滑車內側關節面而發生距骨滑車關節面後內側損傷。 David報道：外側病變患者98％有外傷史、內側病變患者中只有70％有外傷史。但在另一些研究中發現：在80％的內側損傷中、並未發現有一明確的外傷史、McCullough和Venugopal認為：這可能是輕微應力作用的結果。另外、一些學者也提出其它一些引起距骨骨軟骨損傷的原因：遺傳性骨化缺陷、副骨形成、血管栓塞、血管異常、自發性骨壞死、體內激素紊亂、一些內分泌疾病、肢體力線不良的異常應力等。本組中所有22例患者均有踝關節扭傷史。在作者門診所見患者中90％為距骨內側病變。可能和踝關節易發生內翻損傷有關。部分患者合併會有踝關節外側韌帶損傷、從而引起踝關節慢性不穩定。
　　有症狀的慢性損傷患者、非手術治療常常無效、需要手術治療。較小的表淺軟骨損傷、可在關節鏡下去除軟骨、軟骨缺損區鑽孔。但較大的軟骨損傷或軟骨下骨已有侷限性壞死或囊變時、單純去除病變的軟骨、會遺留較大面積的軟骨缺損。對踝關節的功能勢必造成影響。國外文獻將＞1.5cm的軟骨病變作為馬賽克骨軟骨移植和自體軟骨細胞培養移植術（ACT）的適應症。對於合併的損傷也應同時處理。如合併有踝關節外側不穩定、需要行外側韌帶的重建。但對於年齡較大的患者、其膝、踝關節軟骨已有退變。或在踝穴脛骨遠端相應部位已有病變者、不適宜行馬賽克骨軟骨移植。對於合併後足畸形者應先糾正畸形再行手術。如果合併踝關節外側慢性不穩定、應同時修復或加強外側韌帶。
　　鑲嵌成形術治療距骨骨軟骨損傷的手術適應症為：1、 病變大於1.5cm、或先前關節鏡手術後仍有症狀。2、年齡小於60歲。 3、無關節炎或關節不穩定、無脛骨遠端關節面“鏡像”病變。 4、 肢體軸線應正常。其優點是1、可覆蓋面較大。2、功能恢復較快。一般4月後可恢復運動。3、90％結果良好。其缺點是：1、膝關節造成病損。儘管國外文獻尚未報道對膝關節功能有明顯影響、但對膝關節確實已造成損傷、此損傷對膝關節的長期影響尚需觀察。2、幾塊移植的軟骨面可能有缺損區。3、靠近距骨內外側關節面邊緣部的病變、切取病灶時可造成骨折。4、移植軟骨的覆蓋面有限、不能用於大面積的損傷。5、內踝截骨後有不癒合的可能。手術中應儘可能保護內踝部軟組織、術後內踝堅強固定。
　　手術中應注意幾點：1、內踝截骨方向和大小、應根據距骨軟骨損傷的部位和範圍確定、截骨不合適時、將給軟骨移植帶來困難。2、應儘可能在切取病灶和取骨時、使取固器和軟骨面保持垂直、並在同一深度、以使移植後的軟骨面和周圍軟骨在同一平面。但有時由於病變的部位難以做到、應設計好取骨和植骨時的角度、儘可能使軟骨平齊。3、手術中應儘可能保護內踝部軟組織、減少對內踝血運的影響、術後內踝堅強固定。
　　鑲嵌成形術治療已成為治療距骨骨軟骨損傷的一種標準方法之一。近期治療結果滿意、遠期療效尚需觀察。