椎體成形術與椎體後凸成形術

　　胸腰椎骨折是臨床上脊柱外科常見的疾患，隨著現代脊柱外科的理念發展，越來越多的患者需要接受手術治療，手術後患者脊柱的結構及功能得以恢復，但總會有部分患者由於骨折復位後高度丟失，終板塌陷等併發症，術後往往殘留腰背部的疼痛，給患者的工作生活帶來不便。如何提高胸腰椎骨折後的療效，減少後遺症成為當今脊柱外科醫生面臨的挑戰之一[1]；同時，伴隨著老年人口比例的增加以及人們生活方式的改變，骨質疏鬆性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)患者也逐年增加，椎體壓縮性骨折伴隨劇烈疼痛是世界範圍內常見的醫學問題。
　　正常人胸椎生理性後凸,以中胸段為最明顯，腰段向前凸，胸腰段交界處脊椎活動較多,容易受傷,脊椎生理特點決定了胸腰交界部及中胸段椎體前緣易受壓,當骨密度降低後,此局部受的剪力越大越易壓縮，所以臨床上  胸腰段及中胸段椎體壓縮性骨折為脊椎的好發部位。
　　1994年，美國Reiley等設計研製出一種可膨脹性球囊，經皮穿刺置入椎體，通過球囊擴張恢復椎體高度，矯正後凸畸形，因此該技術被稱為椎體後凸成形術( kyphoplasty) ，並於1998年得到美國FDA批准應用於臨床[ 4～6]。椎體後凸成形術實際上是椎體成形術的一種變體，是椎體成形術的發展[5]。近年來，學者們開始進行椎體成形術和椎體後凸成形術治療骨質疏鬆性椎體骨折及創傷性胸腰椎骨折的研究，積極拓展這一技術的臨床應用範圍[7～9]。
　　經皮椎體成形術和椎體後凸成形術能迅速緩解疼痛和早期功能鍛鍊，使外科治療局部骨質疏鬆成為可能，併為後繼的藥物對因治療骨質疏鬆症提供了時間和機會。國內外有大量的文獻報道，對椎體成形術與後凸成形術的的療效予以肯定。楊惠林等[10]採用椎體後凸成形術治療老年骨質疏鬆性椎體壓縮骨折30例56椎，結果表明椎體後凸成形術可有效改善骨質疏鬆性壓縮骨折患者的生理功能，緩解疼痛，糾正因椎體壓縮骨折所致的脊柱後凸畸形，恢復脊柱序列。
　　大多數的胸腰椎骨折手術治療的方式為後路閉合復位椎弓根釘棒系統進行固定，該手術方式創傷小、復位滿意、固定牢靠、操作相對安全，經椎弓根內固定技術至今仍被認為是胸腰椎骨折理想的方法之一。但後路手術在恢復傷椎椎體高度的同時，未能使壓縮破壞的骨小梁恢復為原來的骨小梁結構，以致在椎體內產生“蛋殼樣( Eggshell)”變。尤其是爆裂型骨折，常發生終板破裂，椎間盤和碎裂的終板擠入椎體內，使前中柱喪失了結構上的完整性。經椎弓根向椎體內注入松質骨，曾一度被推廣， 但Knop 等[11] 和Alanay等[12]的一些研究表明，此法並不能重建椎體強度和穩定性，不能降低內固定失敗和矯正度丟失的發生率。Mermelstein等[7]通過實驗研究證明，結合後路椎弓根螺釘系統復位內固定，經椎弓根向傷椎椎體內注入磷酸鈣骨水泥( calcium phosphatecement， CPC)的椎體成形術，可有效增強傷椎椎體前柱的穩定性。徐寶山等[13]的研究也表明，應用CPC行椎體成形術有助於傷椎的重建，術後脊柱的生物力學特性接近骨折前水平。Verlaan等[14]在一組臨床初步應用報告中，對20例無神經損傷的胸腰椎爆裂骨折患者，於傷後1周內，在後路椎弓根螺釘系統復位固定後，經雙側椎弓根通過球囊擴張，使傷椎終板復位後注入CPC。術前、術後正、側位X線片和MR I檢查椎體高度的變化及骨水泥在椎體內的分佈，結果顯示， CPC在傷椎椎體內分佈良好，傷椎中央和前方高度分別得到78％和91％的恢復，有5例出現骨水泥滲漏，但沒有引起臨床不適症狀，表明球囊擴張的椎體後凸成形術治療胸腰椎爆裂骨折可以恢復椎體高度，重建椎間隙的界限，是安全、可靠的方法。徐寶山等[9]對21例塌陷嚴重的胸腰椎骨折患者，應用後路切開復位短節段椎弓根螺釘內固定後，在C臂X線機透視下用注射型自固化CPC經傷椎椎弓根行椎體成形術，術後平均隨訪13個月，無神經症狀加重或出現新的神經症狀，療效均滿意，無內固定失敗及傷椎高度明顯丟失。
　　椎體成形術和椎體後凸成形術是相對安全的手術，注射後引起的滲漏是最常見的併發症。滲漏多由於穿刺針突破椎弓根內緣或椎體後緣、注射骨水泥量過大、骨水泥太稀等因素引起。骨水泥滲漏的去處與脊柱的解剖結構有關，包括向椎旁軟組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔及椎靜脈叢等部位滲漏。骨水泥滲漏至椎旁軟組織，雖然較常見，但無臨床意義。骨水泥滲漏入椎間隙，雖不會產生急性症狀，但對相鄰椎體有機械作用，有可能增加其骨折的發生率。滲漏至硬膜外、椎間孔，可產生脊髓、神經根壓迫症狀；滲漏至椎體或椎旁靜脈，可引起肺栓塞。近年來隨著椎體成形術的相關研究的進展，骨水泥滲漏的發生率及嚴重程度得到有效控制，可以採用高粘度骨水泥結合壓力泵減少骨水泥滲漏，也可以採用Zheng等[15]研製出一種新型Vessel-X網袋形骨擴張器，可較好的控制骨水泥在椎體內的分佈等，還可以通過二次充填技術減少骨水泥向椎間盤的滲漏。
　　椎體成形術的穿刺途徑：臨床上椎體成形術的穿刺途徑可分為經雙側椎弓根穿刺與單側椎弓根穿刺。為了達到對稱分佈，許多醫師採用雙側椎弓根入路。但經雙側椎弓根灌注椎體增加了椎弓根骨折、組織創傷和神經血管損傷的機會，也增加了手術時間和X線下的曝露時間，而且第1次注入的骨水泥會影響對第2次灌注的觀察。為了縮短了手術時間，節省了手術費用(只用1枚成形器)，使操作過程更安全， 減少患者痛苦。減少醫生及患者X線下的暴露時間，許多作者主張應用單側入路進行椎體成形術。
　　對於腰椎，擴大外傾角度可以把穿刺針插入到病椎椎體的前1/3的部位，對於胸椎來講，由於胸椎椎弓根外傾角較小，單側穿刺注射時不能使骨水泥越過中線而很好的充盈。Kim等[16]通過恰當的操作使針尖達到合適位置（腰椎外傾角增大到30度，胸椎外傾角增大到20度），穿刺針穿過椎弓根的外側部分而非位於椎弓根中心達到病椎，經單側灌注同樣可以獲得滿意的雙側分佈，而且臨床應用發現兩者的止痛效果沒有統計學差異。國內康南等採用單側椎弓根穿刺椎體後凸成形術治療骨質疏鬆性椎體壓縮骨折（T8-L3）取得滿意的療效[17]。曾勇等[18]採用單側穿刺法經皮脊柱後凸成形術治療30例骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折，取得滿意療效。2007年韓國首爾Chang ws[19] 作者報道應用個體化的穿刺角度（needle insertion angle，NIA）提出通過經肋椎關節途徑椎體成形術治療胸椎壓縮性骨折：該途徑進針點位於胸椎橫突外側端，通過增大外傾角，導針經肋椎關節到達胸椎椎體的前1/3部位，該方法取得較好的臨床療效。  Ryu KS等應用[20]經單側肋椎關節途徑治療骨質疏鬆性胸椎壓縮性骨折，患者俯臥位，其進針點位於左側肋橫突關節（costo-transverse joint）外1cm處，穿刺針與水平面保持45°－50°不等的外傾角經”胸椎椎弓根－肋骨間隙”刺入病椎椎體前1/3的靶點區域，獲得了良好的療效。國內華山醫院馬昕等[21]以椎弓根內壁為參照,斜向透視定位引導後外側胸椎椎體穿刺的安全範圍及操作方法指出透視管球傾斜角度的安全範圍,以椎弓根內壁投影為參照,斜向透視引導後外側胸椎椎體穿刺是一種可行的單側胸椎椎體穿刺方法。
　　綜上所述，椎體成形術目前在脊柱外科已經得到廣泛的應用，不但可以治療骨質疏鬆性椎體骨折，而且可以作為一種輔助手段，可以對創傷性胸腰椎骨折的傷椎經後路椎弓根穿刺椎體骨折復位。