甚麼是肉毒桿菌？

       肉毒素是肉毒桿菌在繁殖過程中分泌的一種細菌外毒素。它在體內能特異性的與膽鹼能神經末梢突觸前膜的表面受體相結合，然後由於吸附性胞飲而內轉進入細胞內（毒素的內轉/internalization），使囊泡不能再與突觸前膜融合，從而有效地阻抑了膽鹼能神經介質――乙酰膽鹼的釋放。與此同時，毒素與突觸前膜結合，還阻塞了神經細胞膜的鈣離子通道，從而干擾了細胞外鈣離於進入神經細胞內以觸發胞吐和釋放乙酰膽鹼的能力。乙酰膽鹼釋放的抑制，有效地阻斷了膽鹼能神經傳導的生理功能，尤其是神經――肌肉接頭部位特別敏感。劑量足夠大時，會引起全身隨意肌鬆弛麻痺，呼吸肌麻痺。根據肉毒毒素的抗原性不同可以分為A、B、C、D、E、F、G七個類型。因為A型肉毒毒素對人體作用最強，易於製備和保存，所以在臨床上的應用最廣。
　　肉毒素對興奮型神經介質有干擾作用，原本是治療肌肉神經功能亢進的藥物。1928年，P Tessmer Snip 和Hermann Sommer 第一次獲得提純的肉毒毒素。上世紀60年代末，Alan Scott 和Edward Schantz最早將肉毒毒素用於治療疾病。1979年，A型肉毒毒素通過了美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）的認證，用於治療斜視和麵肌痙攣，並於1989年正式批准為新藥。1989年，一位叫Jean Carruthers的加拿大眼科醫生在無意中發現這種用來麻痺肌肉神經的藥物可以使患者眼部的皺紋消失。於是，她將這個意外的驚喜告訴了她的身為皮膚科教授的丈夫Alastair Carruthers。後來，夫婦倆便開始合作研究這一課題，最終將A型肉毒素引入皮膚除皺領域，並於1990年首次發表了相關報告，引發了美容史上的所謂“Botox革命”。 2002年，美國食品和藥物管理局（FDA）批准注射用A型肉毒素用於美容領域，用來消除抬頭紋、眉間紋和魚尾紋等。2009年，中國藥監局批准美國Allergan公司生產的A型肉毒素用於臨床。近年來，通過注射肉毒毒素美容的人數急劇上升。在美國2008年開展的各類微創美容手術中，注射肉毒素位列榜首。但在我國，國家食品藥品監督管理局對於治療用A型肉毒素的使用說明書中，適應症仍然只限於眼肌痙攣、面肌痙攣、斜視。
　　肉毒素並非由活著的肉毒桿菌釋放，而是先在肉毒桿菌細胞內產生無毒的前體毒素，在肉毒桿菌死亡自溶後前體毒素遊離出來，經腸道中的胰蛋白酶或細菌產生的蛋白酶激活後才具有毒性。肉毒素對酸有特別的抵抗力，胃酸和消化酶短時間內無法將其破壞，所以可以經過胃腸道吸收，損害身體健康。肉毒毒素是毒性最強的天然物質之一，也是世界上最毒的蛋白質之一。因而肉毒毒素在戰爭中曾經被用於製造生物武器。純化結晶的肉毒素1mg能殺死2億隻小鼠，對人的半致死劑量是40IU/Kg。一個體重為60Kg的成年人的致死劑量是2000-3000IU，而臨床上注射用A型肉毒毒素用量一般僅為30-200IU，相對於致死劑量來說屬於極小量，因此只要正確應用，肉毒素在臨床上是十分安全的。
　　讓我們來學習一下國家藥品監督管理局治療用A型肉毒毒素使用說明書。
　　用量：
　　1、眼瞼及面肌痙攣 可按上述部位選擇進行注射，每點起始量為2.5U/0.1ml。注射1周後有殘存痙攣者可追加註射；病情復發者可作原量或加倍量（5.0U/0.1ml）注射。但1次注射總劑量應不高於55U，1月內使用總劑量不高於200U。
　　2、斜視。對垂直肌和小於20三稜鏡度的水平斜視，每條肌肉起始量為1.25～2.5U；對20～40三稜鏡度的水平斜視，每條肌肉起始量為2.5U，對40～50三稜鏡度的水平斜視，每條肌肉的起始量為2.5U。以後根據藥物反應，酌情增至5.0U/次；對1個月或以上的持久性Ⅵ神經麻痺，可向內直肌注射1.25～2.5U。每條肌內注射容積應不高於5U。 對低矯者可作重複注射。對病情出現反覆者可作不定期的增量或維持量注射。但每條肌肉最大用量不應超過0.1ml。
　　對低矯者可作注射重複。對病情出現反覆者，可作不定期的增量或維持量注射，但每次每條肌肉最大用量不應超過5U。
　　不良反應：
　　1、在眼瞼、面肌痙攣治療中，少數病人可出現短暫的眼瞼下垂、下瞼後退、瞬目減少、瞼裂閉合不全、面肌肌力減弱等，3～8周內自然恢復。
　　2、在斜視治療過程中，部分病人可出現短暫的、不同程度的眼瞼下垂、垂直斜視和極個別的瞳孔散大，此與該毒素向鄰近肌肉彌散有關，數週內自然恢復。
　　禁忌症：
　　過敏性體質者及對本品過敏者禁用。
　　注意事項：
　　1、本品有劇毒，必須有專人保管、發放、登記造冊，按規定適應症、規定劑量使用。使用本品者，特別是治療斜視者應為受過專門訓練人員。操作者應熟悉眼外肌的解剖位置，熟練掌握肌電放大器使用技術，並儘量做到準確、定量、慢注、減少滲漏。
　　2、凡有發燒、急性傳染病者緩用；心、肝、肺疾患、活動性肺結核、血液病患者及孕婦和12歲以下兒童慎用本品。
　　3、氨基糖苷類抗菌素（如慶大黴素等）能加強肉毒毒素的作用，使用本品期間禁用上述抗生素。
　　4、對大於50三稜鏡度斜視、固定性斜視、外直肌無力的Duane’s綜合症，手術過矯性斜視、慢性麻痺性斜視、慢性Ⅵ或第Ⅲ對顱神經麻痺、嚴重的肌肉纖維攣縮者療效不佳或無效。
　　5、應備有1∶1000腎上腺素，以備偶發過敏反應時急救用。患者在注射後應留院內短期觀察。
　　雖然是枯燥的說明文字，但是希望每一個注射之前的人能大概讀一讀，對自己對藥物都有所瞭解，美容不是小問題。