Ⅲ期肛裂是導致肛門疼痛常見的原因之一，其發病率十分高，以手術治療為主。目前有許多治療Ⅲ期肛裂的手術方法，但均有復發、不盡人意。我科採用哨兵痔修剪倒V皮瓣移位縫合術治療Ⅲ期肛裂，取得滿意療效。此方法具有皮瓣移位縫合後張力小，病程短，治癒率高，併發症少，複發率低的優點。根據臨床觀察，我們認為倒V皮瓣移位縫合術是治療Ⅲ期肛裂的最佳術式。現報告如下。
1、資料與方法
1、1 一般資料 230例按就診先後順序隨機分為兩組，治療組100例，男40例，女60例，年齡25―68歲，平均37、5歲。病程2一10年。對照組130例，男57例，女83例，年齡18―73歲，均35歲。病程2―15年。兩組患者年齡、性別、病程、病情等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1、2 診斷標準：參照中華中醫藥學會肛腸分會於2002 年11月在廈門通過的《痔、肛瘻、肛裂、直腸脫垂的診斷標準》[1] 中肛裂的診斷標準：I 期肛裂：肛管皮膚淺表縱裂潰瘍，創緣整齊，基底新鮮，色紅，觸痛明顯，創面富於彈性。II期肛裂：有肛裂反覆發作史。創緣不規則，增厚，彈性差，潰瘍基底部紫紅色或有膿性分泌物。 III期肛裂：潰瘍邊緣發硬，基底色紫紅，有膿性分泌物，上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大，創緣下端有哨兵痔，或有皮下瘻管形成。
1、3 術前準備：術前3d常規服用慶大黴素、甲硝唑、腸道消毒，術區備皮，術前夜始進半流質飲食，溫鹽水500 rnl清潔灌腸，術晨禁飲食。
1、4手術方法：手術取右側臥位，常規消毒鋪巾，硬腰連合麻醉下，碘伏消毒肛周皮膚及肛管直腸下段，擴肛至可容3。4指。充分暴露肛裂部位，治療組：從齒線處沿肛裂潰瘍面邊緣銳性切除肛裂潰瘍面至哨兵痔內緣。在切口下方切斷部分內括約肌。切除哨兵痔近心面，c剪哨兵痔遠心麵皮瓣呈倒V形，尖端向上，皮瓣大小根據肛裂潰瘍面大小而定。適當遊離倒V形皮瓣下組織以減少皮瓣張力，注意保留皮瓣與基底組織的血供，平齒線橫形切除肥大的肛乳頭，000可吸收線全層將倒V形皮瓣尖端縫合於齒線切口處，皮瓣兩邊分別與肛裂切口兩邊間斷結節縫合，最終使縫合傷口呈“^”形。如皮瓣縫合後張力大，在皮瓣外緣作一弧形減壓切口，深達真皮層，長度與“^”皮瓣兩腳相當。對照組：側位內括約肌挑出切斷術：在肛門右側距肛緣外1.5cm處作一長0.5～1.0cm的放射狀切口，深達皮下，術者將左手食指伸入肛管內做引導，用彎止血鉗從切口沿肛管皮下分離至齒線，然後退出止血鉗至內括約肌肌間溝位置，再從內括約肌下緣外側向齒線方向分離，伸人肛管內在食指導引下頂起內括約肌下部從切口挑出並切斷，切口縫合。同時切除肥大肛乳頭、櫛膜帶、哨兵痔，絲線結紮內口。梭形修整外口。術畢均痔瘡寧栓1枚、太寧栓1枚納肛;凡士林油紗條填塞引流，塔形紗布及寬膠布加壓固定。術後流質飲食3d，控制排便48h，便後清洗換藥，避免使用手紙。給予適量抗生素以預防感染，術後5-7d拆除傷口縫線。
1、5 療效判定標準：按國家中醫藥管理局批准的《中華人民共和國中醫藥行業標準・中醫肛腸科病證診斷療效標準》r[2]肛裂療效標準，結合臨床制訂療效評定標準：痊癒：創面癒合率100％，創面完全上皮化，疤痕堅實;顯效：75％≤ 創面癒合率<100％ ，創面肉芽組織新鮮，顏色鮮紅;有效：：25％≤ 創面癒合率<75％，創面肉芽組織較新鮮 ，色紅;無效：創面癒合率<25％ ，創面肉芽組織色 暗，生長很少，無明顯縮小趨勢。治癒+顯效=總有效。
1、6 統計學處理兩組療效比較採用秩和檢驗，以P<0< span="">.05為差異有統計學意義。
2、結果
兩組療效比較後進行療效評定，結果表明治療組療效優於對照組，差異有統計學意義。見表1。
l 兩組間結果及療效比較
例數 治癒 顯效 無效 總有效率 創面癒合時間
1、 組別 /例 /例 /例 /例 (％) (±s,d)
治療 100 90 9 1 99 8、5 ± 1、3
對照 130 97 20 13 90 15、5 ± 5、4
與對照組比較，P<< span=""> 0、05
治療組一例傷口裂開、長期不癒合，後經結腸鏡檢查確診Crohn病。口服美沙拉嗪後好轉。
3、討論
3、1肛裂為一缺血性潰瘍，是因內括約肌痙攣誘發肛管血供嚴重不足所致[3]。臨床實驗證實：括約肌高張力可誘發肛管皮膚缺血，因缺血而導致肛裂形成;如果降低括約肌張力，恢復肛管皮膚血供，則肛裂即癒合。因此解除括約肌痙攣，成為近代治療肛裂的主要原則。通常採用內括約肌切斷術或擴肛術。 內括約肌痙攣是肛裂的病因還是結果?幾乎所有慢性肛裂均伴有內括約肌高張力和高肛壓，Schouten(1996) [4]近期測定平均肛管最大靜息壓(MARP)，肛裂患者明顯高於正常對照組(121.07±16.97;68.78士24.48 mmHg)。North―maun等1974年發現肛裂患者在直腸充脹時，內括約肌不是鬆弛，反而過分收縮。此種內括約肌的異常活動，有試驗證明內括約痙攣並非繼發於疼痛[5]，通常認為是肛裂慢性炎症刺激、內括約肌痙攣的結果。一切合理的有效療法，都應盡力解除缺血――痙攣――更缺血這一惡性循環。
3、2 Ⅲ度肛裂，尤其是合併有哨兵痔、肛乳頭肥大，治療方法很多，主要是手術治療。如;肉毒桿菌毒素注射術、“櫛膜帶”切除術、縱切橫縫術、內括約肌挑出切斷術等。臨床應用最多是單純側位內括約肌挑出切斷術，但有時內括約肌鬆解不徹底，部分患者需要二次手術;單純縱切橫縫術由於橫縫切口中間部分移位較大，切口還要承受糞便擠壓，常導致傷口裂開，造成手術失敗;單純肛裂潰瘍面(“櫛膜帶”)局部切除，造成新創面並縫合，使其瘢痕化以解除患者痛苦，但對大多數肛裂患者，尤其是Ⅲ期肛裂患者，單純切除肛裂潰瘍面，患者還會因瘢痕攣縮而出現肛門狹窄致術後復發。翁天然等[6]指出，幾乎所有的肛裂均存在不同程度的肛門縮窄。因此，解決肛門狹窄及改善肛管皮膚血供是治療Ⅲ期肛裂的關鍵。倒V推進皮瓣移位縫合術中選用的皮瓣帶有豐富血供，將其與切除了肛裂潰瘍面的新鮮創面縫合後，皮瓣內所帶舡緣外皮下血供充分改善了肛管原有缺血部位的血供，從而為肛裂缺損部位I期癒合創造了有力的條件;由於皮瓣覆蓋於肛裂缺損部位，解決了因肛裂處瘢痕攣縮而造成肛管周徑縮窄，同時避免了傷口炎症對內括肌的刺激，切斷肛裂形成的惡性循環;再者，c剪哨兵痔遠心面呈倒V形皮瓣的兩個邊緣是與肛裂處兩邊創緣縫合後張力小、易成活，術後瘢痕小，病人術後無異物感。
3、3美國結直腸外科醫師協會(ASCRS)最新版肛裂臨床指南(2004年)指出：推移皮瓣成形術是側方內括約肌切開術(LIS)的替代治療，結合作者臨床觀察、值得推廣。
