慢性排菌的肺結核患者是結核病傳播較為嚴重的傳染源，給社會和家庭帶來極大的危害；痰菌陰轉率是肺結核療效的主要指標。如何診治和管理這類慢性排菌患者，減少和控制結核病的傳播和發展，我們對近五年來收治的40例慢性排菌的煤工塵肺結核患者進行相關的分析，探討其影響因素及防治對策。
對象和方法
1、對象 本文對2002年1月至2007年5月在我院塵肺結核科住院治療的719例煤工塵肺結核患者進行回顧性調查，其中在整個療程痰菌持續不陰轉的有40例，均為男性煤工塵肺工人，平均年齡為（73±2.9）歲。
2、化療方案 入院後給予抗結核化療（H：異煙肼、R：利福平、L：利福噴汀、Z：吡嗪酰胺、E ：乙胺丁醇、V：左氧氟沙星）：初治者4~6HRZE/8~18HRE/6HR ；復治者4~6HL 3ZE/3~12HL3 EV/3~12HL3（L3為每週三次服用利福噴汀）；耐藥者根據藥敏試驗確定化療方案，治療過程根據病情調整個別化療藥物。
3、痰結核菌檢驗 所有病例均每2周連續查痰抗酸染色3次，每月做痰結核分枝桿菌快速培養（Bactec mgit 960 system ）及羅氏培養各1次。
4、調查項目 年齡、塵肺期別、初復治、耐藥情況、痰結核菌、合併症、肺空洞情況、服藥依從性、藥物不良反應出現情況。
5、相關定義 耐藥是指致病結核菌對抗結核藥物中的任一種產生耐受性。多耐藥是指對不包括異煙肼（INH）、利福平（RFP）在內的一種以上的一線抗結核藥物耐藥。耐多藥是指致病結核菌至少同時對INH及RFP耐藥。慢性排菌是指經抗結核化療痰中仍排結核分枝桿菌超過2年。依從性是指患者嚴格按照醫生的要求在規定時間內服用規定劑量藥物的全過程。
結 果
40例慢性排菌佔同期治療人數5.56％（40/719），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期煤工塵肺合併結核分別是為19例（47.5％）、14例（35％）、7例（17.5％）；初治1例(2.5％)、復治39例(97.5％)、不耐藥6例（15％）、多耐藥10例（25％）、耐多藥24例（60％）、肺空洞27例(67.5％)、合併糖尿病8例(20％)；藥物不良反應35例(87.5％)、非依從性用藥14例(40％)；在藥物不良反應中以消化道症狀為主。
討 論
煤工塵肺結核患者屬於重度傷殘，納入國家工傷醫療保險。痰菌陽性患者按規定要嚴格住院治療，因此，對這類患者更是倍加重視，精心組織診治；儘管如此，仍有5.56％患者為慢性排菌者，這除了與老年結核、煤工塵肺、抗結核新藥開發滯後等因素緊密相關外，與其他因素亦相互關聯。
本調查結果表明，塵肺期別的高低對於煤工塵肺結核患者慢性排菌方面影響不大；而患者是否存在耐藥、尤其是耐多藥、是否為復治結核、肺部是否存在有空洞、是否合併有糖尿病、藥物不良反應的有無、服藥的依從性好壞是煤工塵肺結核患者出現慢性排菌的主要因素。對於某一個體來說，這些因素又是綜合的；耐多藥結核給治療用藥帶來很大困難，需不斷調整化療方案，且奏效甚微；復治肺結核患者多數具有病程長、病變較廣泛、反覆排菌、多有耐藥性等特點1；塵肺結核致肺空洞形成使肺局部免疫功能和藥代動力學較非空洞患者影響更大，治療更加困難；糖尿病可促發和加重結核病，並對結核病的控制有非常顯著的影響2；藥物不良反應的存在，往往使結核化療無法規律實施，服藥後消化道症狀存在，將導致藥物吸收不良，結核病人對藥物吸收不良導致藥物峰值濃度未能對治療引起反應 ，從而影響療效；由於多種原因3，老年塵肺結核患者出現用藥的非依從性，而結核病治療的不依從性是結核控制的主要障礙4。
由於塵肺結核病理的複雜性，塵肺結核及結核灶在肺部的多發性，各病灶分佈著不同生長速度結核菌群。引起結核菌進入休止或非複製期的二個主要因素是低氧分壓和機體免疫反應5；塵肺結核患者最易形成這兩個因素，處於休止或非複製期的結核菌對於抗結核藥物皆不敏感，這樣潛伏結核菌此起彼伏的激活和休止，從而出現痰菌持續不陰轉的結核病例。因此在防治塵肺結核出現慢性排菌方面，積極尋求可能有效的藥物，探索綜合治療模式，減少耐多藥的發生，促進肺空洞早日淨化或閉合，防範藥物不良反應的發生，加強臨床治療管理，減少肺結核復治病例，積極治療合併症，多方對患者進行宣傳教育工作，從而保證患者對抗結核治療有一個好的依從性。這些將是有效控制煤工塵肺結核患者出現慢性排菌的重要措施。
