常言道，有藥三分毒，藥物可以治病，也同樣可以致病。雖然這是我們知道的常識，但在臨床實踐中，習慣上會更多關注藥物是否能很好的治療疾病，而對藥物可能引起的不良反應則往往會疏忽。
“藥物肝”，顧名思義，乃藥物引起的肝臟損傷，是重要的藥物不良反應之一。臨床上，因不明原因轉氨酶升高而就診的患者中，通過詳細的詢問病史，最終確認為“藥物肝”的不在少數。上海仁濟醫院消化內科茅益民
在日趨老齡化的社會中，人們使用藥物（包括中藥）和營養保健品、接觸環境中各種化學物質的機會不斷增加，另一方面如缺乏藥物合理應用的相關知識，就會導致“藥物肝”的風險加大。近年來，隨著“毒膠囊事件”、“痔血膠囊”等事件的公佈和披露，藥物安全性問題尤其是“藥物肝”，已引起全社會的廣泛關注。因此，在臨床治療中儘可能避免藥物帶來的相應不良反應，遠離“藥物肝”，瞭解“藥物肝”的相關知識就顯得尤其重要。
甚麼叫“藥物肝”？
在任何疾病的治療過程中，應用常規治療劑量的藥物而引起的不同程度的肝臟損傷，叫作“藥物肝”。
“藥物肝”為甚麼會發生？
由於藥物進入體內後都需要代謝，而肝臟中含有與藥物代謝相關的酶，因此，目前已知的幾乎所有的藥物都在肝臟進行代謝，當然，肝臟也會首當其衝，成為藥源性疾病發生的主要靶器官。
通常，“藥物肝”的發生包括二種情況：第一，有些藥物本身或其在體內的代謝產物對肝臟有不同程度的直接毒性作用，因此，應用此類藥物時有些患者可出現肝損傷，而且劑量越大，“藥物肝”的風險也隨之增大。由於已知該藥物或代謝產物有直接的肝臟毒性，所以應用這類藥物時，“藥物肝”的發生往往可以預測，也便於防範。第二，藥物本身或其在體內的代謝產物對肝臟“無毒”，此時，“藥物肝”的發生常常與“藥”無關，而與“人”有關，因為，絕大多數用藥的患者都不出現肝損傷，僅極少數患者可出現肝損傷。通常，這種情況下的肝損傷，與患者本身的代謝或過敏特異質有關，如對某種藥物代謝的明顯異常或對藥物成分過敏等。所以對這些極少數的人群而言，藥物引起的肝臟損傷一旦發生常較嚴重，甚至引起肝功能衰竭，威脅生命，此時“藥物肝”的發生往往很難預測，也難於防範。
“藥物肝”的發生率是怎樣的？
由於監測的困難，同時即使發生藥物性肝損傷，患者和醫生也因各種原因未及時如實上報，因此在普通人群中確切的發生率很難估計。來自法國的數據顯示“藥物肝”的發生率為14人/10萬人年，要高於其他歐美國家估計的1-2人/10萬人年。來自國外的數據顯示，因“黃疸”而住院的患者中2％-5％由藥物引起，因“急性肝炎”而住院的患者中約10％由藥物引起，因“急性肝功能衰竭”而住院的患者中約30％-40％由藥物引起。雖然尚沒有規範的研究報道我國“藥物肝”的發生率，但考慮到我們國家人口基數龐大，用藥人群廣泛，推測“藥物肝”的絕對人數也會是一個較龐大的人群。
哪些藥物易引起“藥物肝”？
由於可引起“藥物肝”的藥物，有些是對肝臟有直接毒性，有些則無直接毒性而與患者自身的代謝或過敏特異質有關，因此，理論上任何藥物（包括保健品）都有引起肝損傷的可能。
國外研究顯示，非甾體類消炎鎮痛藥、抗生素等是歐美國家引起肝損傷最常見的藥物。抗結核藥、抗腫瘤藥、神經系統疾病治療藥物、精神系統疾病治療藥物、心腦血管治療藥物、代謝性疾病治療藥物、抗真菌類藥、免疫抑制劑、激素類藥（包括口服避孕藥）等都是目前已知引起肝損傷頻率較高的藥物。因此，在應用這些藥物時要注意監測，以早期發現肝損傷的信號，採取適當措施避免肝損傷或更嚴重肝損傷的發生。
中藥是“沒有不良反應”的嗎？
中藥是“安全無毒”的，不會有不良反應，而西藥是“有毒”的，這是很多百姓長期以來對中藥的理解。但是，很遺憾，這是一個嚴重的認識上的誤區。來自韓國和新加坡的報道提示，中草藥是在他們國家引起肝損傷最常見的藥物。近年來，我國報道的包括中草藥在內的天然藥物引起肝損傷的發生率也在不斷增加，“痔血膠囊”是一個典型的例子。筆者曾遇見一嚴重肝損傷的案例，最終確認是因為冬令進補服用膏方而引發。臨床上，在很多因不明原因轉氨酶增高或嚴重肝損傷而就診的患者中，仔細詢問病史，有相當一部分比例的患者有中藥服用史。目前明確有肝臟毒性的中藥有７２種，常見的有吡咯雙烷生物鹼、石蠶屬植物、大黃、雷公藤、決明子、何首烏、魚膽、烏頭等。鑑於中草藥本身成分非常複雜，各成分間的相互作用如何也不是很清楚，因此，在服用時應密切監測其對肝臟的損傷。
懷疑“藥物肝”時，如何解讀肝功能檢查報告？
肝功能檢查中如果出現谷丙轉氨酶升高（ALT）和/或穀草轉氨酶（AST）明顯升高為主要表現，通常提示肝細胞有損傷， ALT升高幅度超過3倍正常上限時，我們稱之為肝細胞損傷型“藥物肝”。如果出現以鹼性磷酸酶（AKP）和/或谷氨酰轉肽酶（GGT）明顯升高為主要表現，AKP升高幅度超過2倍正常上限時，我們稱之為膽汁淤積型“藥物肝”。另外有些患者，既有ALT升高的表現，也有AKP或GGT升高的表現，此時，我們稱之為混合型“藥物肝”。
在肝功能檢查的報告中，除了關注上述酶學的指標外，還應關注總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間等指標，這些指標的異常比如總膽紅素明顯升高、白蛋白明顯降低、凝血酶原時間明顯延長，通常意味著肝臟的損傷更嚴重，肝臟的真正功能受到了損害。臨床上，出現“膽酶分離”（轉氨酶水平下降，但總膽紅素卻明顯升高）時，往往是嚴重肝損傷的特徵，這些患者的預後不良，可出現急性肝功能衰竭，死亡的風險增加，此時的轉氨酶下降並不是好事情。
在藥物性肝損傷的患者中，如果ALT水平超過3倍正常上限，同時總膽紅素水平超過2倍正常上限，那麼，這些患者的預後同樣不良，死亡率可高達10％。
“藥物肝”有哪些嚴重的後果？
“藥物肝”引起的肝臟損傷可以是急性發病，也可以是亞急性和慢性發病。其引起的損傷類型可包括目前已知所有的肝臟病變，如急性/亞急性肝細胞性損傷、急性/慢性膽汁淤積、慢性肝炎、自身免疫樣肝病、脂肪肝、肝硬化、肝臟血管病變、肝臟腫瘤等。
藥物引起的肝臟損傷，其嚴重程度輕重不一，而且人們對藥物的反應是不一樣的。使用同一種藥物，有些人會出現相應的肝臟損傷，而有些則不會。有些人的損傷比較小，僅為一過性的肝酶（轉氨酶）異常，且可以在繼續服用可疑藥物時，肝酶自行恢復正常或不再進一步明顯升高。然而，有些人無論是否停用可疑藥物，肝損傷都可能進展為肝功能障礙、急性肝功能衰竭，導致病人死亡或需接受肝移植。目前，全球將藥物性肝損傷的嚴重程度分為6級：0級，無不良反應，為耐受者；1級：僅肝酶增高，大多數患者適應；2級：檢測到肝細胞功能輕度喪失；3級：病情重，需住院；4級：急性肝衰竭；5級：死亡或需接受肝移植。
“藥物肝”有哪些臨床症狀？
“藥物肝”的臨床症狀並無特異性。有些患者可表現為與肝炎類似的症狀，如乏力、疲勞、胃口差、上腹不適、噁心、嘔吐、黃疸、尿色加深、皮膚瘙癢等症狀。此外，有時候還可能伴隨一些肝外組織損害的表現，如發熱、關節病、皮疹、嗜酸細胞增高等症狀。因此，在出現這些可疑症狀時，應該考慮到“藥物肝”的可能。
哪些人是“藥物肝”的高風險人群？
老年人由於合併應用多種藥物，兒童因發育尚未完全成熟，這些人群是“藥物肝”的高風險人群。此外，過敏體質的人群、酗酒者、肥胖、糖尿病、肝病、腎功能減退者等都是“藥物肝”的高風險人群。不同性別有時也會有影響，如服用氟烷、雙氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬等藥，女性出現肝損傷的比例更高；而男性則服用阿莫西林/克拉維酸、對乙酰氨基酚、硫唑嘌呤等出現肝損傷的機會更多。
如何儘可能地避免“藥物肝”的發生？
下列方法可幫助您儘可能地避免“藥物肝”的發生，防止發生更嚴重的肝損傷：
1、對原發疾病治療時，用藥應在有經驗的醫生或臨床藥師的指導下進行；
2、治療前仔細閱讀說明書，確認所用的治療藥物與說明書中針對原發病的適應症一致，並瞭解藥物的治療劑量、療程、是否有引起肝損傷的報道、藥物相互作用、注意事項等信息；
3、用藥前需確認藥物是在有效期內；
4、按說明書中的要求貯藏藥物；
5、確認對即將服用的藥物，以前沒有過敏史；
6、劑量及服用方法與說明書一致，避免隨意加大劑量或延長療程；
7、除非必須，儘可能避免同時使用多種藥物；
8、與醫生溝通，儘可能避免使用已報道有肝毒性的治療藥物；
9、用藥過程中，注意觀察出現的一些非特異性症狀，一旦出現需及時與醫生溝通；
10、對必須服用已報道有肝毒性的治療藥物，需定期監測肝功能，一旦出現信號或異常，需及時與治療原發病的醫生溝通，以決策是否需變更原治療方案；
11、一旦出現肝損傷，應同時到專業的肝病科醫生處就診，尋求最佳的治療方案。
吃藥是為治病，而不是添病，以最小的治療風險獲得最大的預期治療效果是最佳的策略，因此，在藥物治療過程中減少藥源性疾病的發生及對肝臟的損害應引起足夠的重視。
