關注口服抗HBV藥物治療的長期安全性
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院
上海市消化疾病研究所
茅益民
上海仁濟醫院消化內科茅益民
大量循證醫學證據已顯示口服核苷（酸）類似物能有效抑制慢性乙型病毒性肝炎（CHB）患者病毒複製，但組織學、病毒學、血清學和生化學等替代終點的改善對疾病遠期臨床結局的影響尚有待進一步證實1，因此，現有核苷（酸）類似物治療CHB的合適療程尚無法確知。為取得延緩和阻止肝臟疾病進展、減少肝硬化/HCC發生、改善生活質量和延長生存時間的遠期臨床獲益，長期治療可能是目前的總體策略2。但接踵而至的問題是，長期治療的安全性、耐藥情況、風險/效應、藥物經濟學等是我們應該也必須面對的嚴峻問題。本文就可能存在的安全性問題作一討論。
一、線粒體毒性
線粒體毒性是口服核苷（酸）類似物的共性安全性隱患。細胞線粒體是能量產生的場所，其主要功能是將脂肪酸和丙酮酸氧化成三磷酸腺苷(ATP)，一旦其功能受損，導致細胞能量產生障礙，進而造成細胞損傷。核苷（酸）類似物的線粒體毒性與其藥理機制有關，在抑制HBVDNA聚合酶活性的同時，對人類線粒體DNA（mtDNA）聚合酶γ會產生的不同程度抑制，進而耗竭細胞內mtDNA 3，4。經典的案例是目前已不再使用的藥物Fialuridine （FIAU），使用該藥超過8至10周時會導致乳酸性酸中毒、脂肪肝、胰腺炎、神經病變、肌肉病變和不可逆轉的肝功能衰竭等一系列的臨床表現，研究證實，FIAU不可逆地與人類的mtDNA結合，從而導致線粒體功能衰竭3。
在7個已被批准用於治療HIV感染的抗逆轉錄病毒製劑體外和體內研究中均發現不同程度的線粒體毒性4。與抗逆轉錄病毒藥物相比，五種被批准用於治療CHB的核苷類似物在體外研究中發現對線粒體DNA聚合酶γ的抑制能力更低，值得一提的是恩替卡韋在體外研究中幾乎未表現出線粒體毒性5。
線粒體毒性可產生全身系統性病變，臨床表現可包括肌病、神經病變、脂肪肝、胰腺炎、巨紅細胞症、高乳酸血癥、乳酸酸中毒、腎毒性等。因此，在目前所有已上市的核苷類似物的說明書和產品標籤中，均有“黑框”警示，提醒人們這類藥物潛在的線粒體毒性。除藥物的直接毒性作用外，其他宿主因素，如年齡、性別、遺傳背景、合併症、營養狀況、個體差異等也可能影響線粒體毒性的臨床表現形式和危害程度。
目前，在治療慢性乙肝的核苷類似物臨床試驗中，報道的線粒體毒性相關的不良反應尚不多，但在藥物上市後擴大人群應用的監測報告中，一些與線粒體毒性相關不良反應發生雖然較低，但卻十分嚴重，如肌病、神經病變、胰腺炎以及可逆腎損害，這應引起臨床足夠的重視並密切監測。聯合治療可能是慢性乙肝的治療策略之一，但不同的藥物組合是否會產生協同的線粒體毒性尚不得而知，基礎和臨床的研究應加強對這方面的關注。
二、腎毒性
在動物和人類研究中，阿德福韋和替諾福韋都發現可引起劑量依賴性的腎毒性，其機理尚不完全清楚，但其中可能涉及腎小管轉運蛋白的改變、細胞凋亡和線粒體毒性。腎毒性主要為腎小管損傷，停止治療後通常是可逆的。大部分腎毒性的臨床表現為用藥4～12個月後血肌酐輕微升高及血磷降低。近端腎小管功能障礙的患者可出現腎小管酸中毒，以代謝性酸中毒、低血磷和糖尿為特點。其他罕見的腎毒性類型還有腎性尿崩症和急性腎功能衰竭，原來就存在腎功能不全或服用其他腎毒性藥物患者中發生的概率更高3。
阿德福韋的腎毒性最早被發現。每日60-120 mg高劑量阿德福韋治療HIV感染者， 22％-50％的患者都會出現不同程度的腎毒性；30mg/日劑量治療CHB超過6個月，有約三分之一患者出現輕度腎毒性6。因此，目前批准的治療CHB的劑量為每日10mg。
替諾福韋與阿德福韋分子結構類似，但與阿德福韋相比，腎毒性的發生頻率較低。在CHB的隨機對照臨床研究中，替諾福韋的腎毒性更是幾乎未觀察到。但在長期治療HIV感染者的研究中，卻發現明顯腎毒性的事例7。長期替諾福韋治療，腎毒性的發生率，特別是亞臨床的腎功能不全，尚未得到充分的評估。
為把腎毒性的危害降到最低，對腎功能不全的HBV感染者，建議首先進行劑量或給藥間隔的調整（見表1）；其次，定期監測血清肌酐、血磷和尿液樣本(若輕度受損，則每2～3個月監測一次；若中度或嚴重受損，則每個月監測一次)，尤其應嚴密監測腎功能不全已進行劑量調整的HBV感染者。第三，儘可能避免使用其他腎毒性藥物，並保持適當的水分補充。最後，對長期使用阿德福韋或替諾福韋的患者，應定期監測血清肌酐和磷酸鹽水平。如肌酐水平超過基準值0.5 mg/dL以上，或者血磷水平低於2.0 mg/dL，需對劑量或給藥間隔進行調整3。
表1：腎功能不全HBV感染患者的推薦劑量或給藥間隔
拉米夫定
阿德福韋
恩替卡韋
替比夫定
泰諾福韋
劑量(mg/日)
GFR > 50 mL/min
100 mg/日†
10 mg/日
0.5 mg/日*†
600 mg/日
300 mg/日
30-49 mL/min
50 mg/日
10 mg/日
0.25 mg/日或
0.50 mg/兩日
600 mg/兩日
q 48 hours
10-29 mL/min
15-25 mg/日
10 mg/兩日
0.15 mg/日或
0.50mg/三日
600 mg/三日
q 72-96 hrs
透析
10 mg/日
10 mg/周
0.05 mg/日或
0.50mg/周
600 mg/周
每週
三、妊娠和生殖毒性
在慢性HBV感染的孕婦中，降低垂直傳播的臨床研究非常有限。回顧性研究表明，拉米夫定治療可減少妊娠晚期孕婦垂直傳播的風險8；另一隨機對照試驗表明，HBV DNA高載量母親，56位經拉米夫定治療與52位未經治療，一年內HBV傳播概率分別是18％和39％3。但兩個試驗都很難排除HBIg和疫苗接種對試驗結果的影響。所以，由於這些藥物對胎兒潛在的不確定風險與可能帶來的不確定獲益，同時考慮到標準產後免疫預防帶來的普遍臨床獲益，目前對妊娠晚期孕婦尚不推薦使用抗病毒藥物。
所有已被批准的抗HBV藥物均有潛在的生殖毒性，其中替比夫定和替諾福韋屬B類(在動物研究中不具有已知的致畸或胚胎毒性，但尚無人類資料)，另三種屬C類(在動物研究中存在致畸或具胚胎毒性，缺乏人類資料)。因此，在說明書和產品標籤中都有顯著的警示提醒人們在懷孕之前及懷孕期間使用這些藥物可能對胎兒潛在的不利風險。美國數據顯示，在懷孕的HIV人群中，前三個月服用拉米夫定和替諾福韋孕婦的嬰兒出生缺陷率分別是3.1％(85/2784)和2.2％(11/491)，發生率與普通美國人群相似9。但在慢性HBV感染的孕婦尚缺乏數據。同樣，恩替卡韋，阿德福韋和替比夫定導致胎兒有先天缺陷風險的數據也不足。因此，建議在懷孕前三個月中應避免使用這一類藥物，如必須使用應儘可能地使用B類藥3。儘管缺乏證據，多數專家建議繼續使用口服核苷類似物的母親儘量避免在第一年內用母乳餵養。
四、批准藥物的安全性
（一）拉米夫定
拉米夫定是首個批准、迄今使用最廣泛的治療CHB的口服核苷類似物。早期為期一年的對照臨床試驗表明，拉米夫定與安慰劑不良事件發生的頻率、類型和嚴重程度等相仿，具有較好的耐受性。但長期用藥的耐藥問題在後續的臨床研究和上市後的監測中被發現，超過4～5年長期使用後出現拉米夫定抵抗導致的不同程度的HBV突破成為其報告的主要不良事件10。現已證實，治療5年出現耐藥的概率達到70％。對初治患者，選用拉米夫定應謹慎，雖然初期治療可能耐受性較好，但長期使用的耐藥風險，是臨床選擇的顧慮。我國已推出了優化治療方案，以減輕這種風險。
雖然，在使用拉米夫定治療HBV和HIV的混合感染者中很少出現可逆性肌病、胰腺炎等線粒體損傷的表現，但有報道HIV感染者每日接受含高劑量拉米夫定的雞尾酒療法時，有可能會出現肌肉萎縮和無症狀的巨紅細胞症11。目前尚不清楚拉米夫定在引發這些不良反應中的作用，但應引起臨床的重視。
（二）阿德福韋酯
阿德福韋於2002年被批准用於CHB的治療。研發早期的劑量探索臨床試驗表明，腎毒性的發生率與劑量呈正相關，因此，10 mg/日劑量成為其被批准的合適劑量。在為期1年的註冊對照臨床試驗中，10 mg/日阿德福韋組與安慰劑組相比，I級腎毒性 (即血肌酐上升超過基線值的0.5 mg/dL以上) 發生率相當，證明了10 mg/日劑量治療1年的腎臟安全性。阿德福韋的腎臟毒性大多表現為與低磷血癥無關的輕度可逆的血肌酐水平的增加，延長用藥間隔或繼續用藥均有可能改善。目前尚無充足證據證明10 mg/日劑量下治療時間延長可增加腎臟毒性的發生。然而，畢竟在e抗原陰性和陽性阿德福韋臨床研究中，分別報道3％和8％患者出現可逆性的血肌酐上升超過基線值的0.5 mg/dL，且少數患者可出現低血磷，因此，臨床應用常規劑量阿德福韋時應嚴密監測其潛在的腎毒性。
由於阿德福韋可有效抑制拉米夫定耐藥株，因此，對拉米夫定耐藥患者聯合阿德福韋治療的研究日益增多，聯合治療中阿德福韋的腎毒性也廣受關注3。在一項包括145例拉米夫定耐藥患者的研究中，8％的患者存在輕度腎毒性，但當研究者延長阿德福韋的用藥間隔，所有患者都能繼續聯合方案進行治療。在另一項研究對比拉米夫定與拉米夫定和阿德福韋聯合的隨機對照試驗中，115例初治HBeAg陽性慢性乙肝患者未觀察到在聯合治療中產生腎毒性。
相對於其他已上市的核苷類似物，阿德福韋長期治療出現的總體耐藥率，臨床尚可接受，5年發生阿德福韋耐藥的概率大致為28％。12一旦出現耐藥，同樣，也可出現不同程度的HBV突破，這是其長期治療的潛在不利影響。
（三）恩替卡韋
恩替卡韋於2005年被批准用於乙肝治療。初治患者劑量為0.5 mg/日，拉米夫定耐藥患者的劑量為1.0 mg/日。在為期1年的註冊對照臨床試驗中，恩替卡韋在臨床和實驗室中發生不良事件的頻率和嚴重度與對照組拉米夫定相似。與其他核苷類似物相比，恩替卡韋長期治療產生線粒體毒性的風險相對較小。臨床前研究顯示，恩替卡韋與拉米夫定、阿德福韋或替諾福韋結合的細胞培養中，未觀察到線粒體毒性，也未在聯合干預研究中觀察到增加其他核苷類似物線粒體毒性的產生。而且，在長達5年的臨床研究中並未觀察到線粒體毒性的相應表現或其他不良事件發生。由於試驗設計原因，5年後患者的樣本量由第一年的663例明顯減少為第五年的108例， 5年報道的對初治患者長期治療耐藥發生率1.2％，為非ITT數據，因而，多少有點不令人信服，但恩替卡韋是目前已上市核苷類似物中耐藥發生率報道最低的，對初治患者是個不錯的選擇。對拉米夫定耐藥患者，恩替卡韋的價值有限，4年治療37％的患者出現耐藥13。由於臨床前研發中發現，與安慰劑相比，動物長期使用高劑量恩替卡韋更容易出現實體腫瘤，因此，全球在其上市後進行大樣本的臨床研究以進一步觀察對人體的影響。目前還沒有直接證據顯示恩替卡韋會增加人體惡性腫瘤的發病率3。
（四）替比夫定
替比夫定是第四個被批准用於治療慢性乙肝的口服核苷類似物，劑量為600 mg/日。在為期2年的多國參與的國際多中心臨床試驗中，替比夫定出現3至4級毒性的血清肌酸磷酸激酶(CPK）明顯升高的比例較對照組拉米夫定更高(12.9％對4.1％)，而其他不良事件類似14。研究中兩名因替比夫定治療而出現症狀性肌病的患者最終均停藥肌病才得以消除。因此，替比夫定治療前和治療中定期監測CPK及相應的肌肉骨骼症狀至關重要。迄今為止，還沒有已發表的報告指出單獨替比夫定治療會導致乳酸性酸中毒。但是，有初步報告顯示，替比夫定與聚乙二醇干擾素α-2a聯合治療，17％的患者可出現中度的周圍神經病變3。替比夫定與拉米夫定的聯合治療並未體現出較單獨治療更有優勢。目前，替比夫定與阿德福韋、替諾福韋聯合治療的安全性和有效性也正在評估中。
（五）替諾福韋
替諾福韋是去年被批准用於治療CHB的口服核苷類似物，劑量為300 mg/日。在隨機對照臨床試驗中，替諾福韋與對照阿德福韋的不良事件相似。雖然在慢性乙肝患者中並未發現嚴重或症狀性的腎毒性，但在針對HIV感染的臨床研究中發現4％患者出現腎毒性，而且個別患者出現腎性尿崩症和急性腎功能衰竭3，因此，對其在慢性乙肝長期治療中腎臟毒性的擔憂並非多餘，定期監測血清肌酐和血磷可早期發現潛在的腎臟毒性。基於目前的研究，替諾福韋引起的腎毒性在及早停藥後大多數是可逆的。最近研究發現，長期接受替諾福韋治療的HIV感染者可出現骨密度下降及骨軟化的情況15，這些信號也應引起臨床重視，建議長期治療者定期接受骨密度測量，補充鈣與維生素D可能有助於預防或治療骨密度下降及骨軟化。同樣，對兒童患者骨代謝的利與弊也是值得商榷的，需謹慎權衡其風險/效應。在體內和體外研究中，泰諾福韋均顯示其對拉米夫定耐藥株的療效，但泰諾福韋耐藥的表型和基因型尚未得到清楚的界定3。
五、研究方向
大部分隨機對照臨床試驗尤其是註冊試驗樣本量較小、療程較短，很難觀察到完全反映研究藥物真相的全面、足夠的事件，因此，通過隨機對照臨床試驗只能發現一些發生頻率較高的不良反應，一些罕見的、重要的不良反應和某些後果只能在更長期、更大樣本量的暴露中被發現1。而且，臨床試驗中研究人群的代表性往往不全面，其療效和安全性結果不能外推至所有的臨床患者。
通過現有臨床試驗，對長期口服核苷類似物安全性的瞭解顯然還只是冰山一角，因此，相關應對更是缺乏依據，尚需通過大量的臨床研究來回答我們關注的問題。研究應重點關注已知的共性安全性隱患線粒體毒性/腎臟毒性的發生狀況及轉歸，不同劑量調整策略對線粒體毒性/腎臟毒性臨床結局的影響，聯合治療的風險/效應/藥物經濟學，單藥或聯合長期治療的耐藥發生及應對策略，特定藥物的安全性觀察（如恩替卡韋的腫瘤發生、替諾福韋的骨密度及骨代謝參數等），特殊人群（兒童、老人、肝硬化失代償、腎功能不全、孕婦、腫瘤患者等）的療效和安全性以及感染HBV的孕婦使用各種抗病毒藥物的風險/效應等。
上市後開展大規模、長期的前瞻性臨床研究並加強監測至關重要，可為我們提供慢性HBV感染的普通和特殊人群的安全性信息，為科學評估其風險/效應，臨床合理應用提供證據。
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