宮腔病變範圍較廣，包括良性病變、惡性病變及子宮發育異常，常導致異常子宮出血、不孕不育、腹痛等症狀，對女性生活質量造成很大影響。常見良性病變包括子宮肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮內膜增生及子宮腺肌病等；惡性病變包括子宮內膜癌、子宮內膜間質肉瘤、肌瘤或息肉惡變等；子宮發育異常主要有雙角、中隔、殘角、單角及T型子宮等。在上世紀80年代以前，許多宮腔病變不能明確診斷或無法處理或開腹剖開子宮手術，給患者帶來較大的創傷。近30年隨著宮腔鏡在臨床的逐漸應用和推廣，使許多宮腔病變得到了很好的治療，其微創、安全、高效，替代了許多傳統的手術方式，如何較好地把握各種宮腔病變的宮腔鏡治療適應證，是醫師面臨的首要問題。
1、宮腔良性病變
1.1、子宮肌瘤：子宮肌瘤是生殖器最常見的良性腫瘤，多見於育齡婦女，經量增多及貧血是其臨床常見症狀。肌壁間肌瘤佔60％~70％，黏膜下肌瘤佔10％~15％。適合宮腔鏡子宮肌瘤切除術（TCRM）的主要為黏膜下肌瘤及部分肌壁間肌瘤。臨床常規把黏膜下肌瘤分為3種類型：0型為帶蒂肌瘤；Ⅰ型為肌瘤內突宮腔＞50％；Ⅱ型為肌瘤內突宮腔＜50％。
（1）適合宮腔鏡切除的黏膜下肌瘤：0型肌瘤大小不限；Ⅰ、Ⅱ型肌瘤一般小於5 cm，且距離子宮漿膜層大於5 mm；有不孕不育史者，無症狀的黏膜下小肌瘤也需切除。
（2）適合宮腔鏡切除的壁間內突肌瘤：需結合肌瘤的大小（一般小於5 cm）、內突宮腔的程度、有無臨床症狀及術者的操作水平而定。距離子宮漿膜層小於5 mm的較大肌瘤，建議行腹腔鏡剔除術；宮腔鏡一次手術無法切淨的肌瘤，可行二次手術；內突較少，而患者要求通過宮腔鏡治療的肌瘤，可先行開窗術（切除肌瘤近宮腔面的假包膜），1個月後再行二次手術。
（3）多發性黏膜下肌瘤：年輕、有生育要求需保留子宮者，行宮腔鏡切除肌瘤時應注意儘量多保留正常子宮內膜組織。對於肌瘤化子宮的患者，往往黏膜下肌瘤可多達20~30個，不強求一次手術全部切除，把較大和內突明顯的肌瘤切除即可，術後給予GnRH-a治療2~3個療程後複查宮腔鏡，若仍有黏膜下肌瘤再行二次手術。建議術後儘快輔助生殖。
1.2、子宮內膜息肉：子宮內膜息肉分為功能性息肉、非功能性息肉及腺肌瘤性息肉3種，常見於30~60歲女性，國內報道發病率為5.7％，息肉可導致異常子宮出血或不孕。息肉的發病機理目前未完全明瞭，無法藥物治療和預防，手術治療是合理的選擇，既往刮宮術或鉗夾術不能獲得滿意的效果，宮腔鏡子宮內膜切除術（TCRE）是治療子宮內膜息肉的金標準。子宮內膜息肉惡變率很低，但臨床上有時見息肉腺體的非典型增生，如子宮非典型腺肌瘤性息肉，可發展為子宮內膜腺癌。對於非典型性腺肌瘤性息肉患者，年輕或有生育要求的，只要息肉切除完全，可保留子宮，嚴密隨訪，必要時輔以高效孕酮治療。無生育要求或年齡較大、不能密切隨診者，可考慮行子宮切除術。
1.3、子宮內膜增生：子宮內膜增生多因雌激素長期持續刺激所致，分為單純型增生、複雜型增生及非典型增生3種，可發生於青春期至絕經後期，發病率高，多導致異常子宮出血。非典型增生為癌前病變，有發展為子宮內膜癌的可能。依據患者的年齡、生育要求及病變的嚴重程度來選擇治療方案。單純型和複雜型增生首選激素類藥物治療，有藥物使用禁忌證或藥物治療無效、無生育要求、要求保留子宮或不能承受子宮切除術者可行TCRE，療效達88％～95％，微創、安全、有效，且不影響卵巢功能。子宮內膜非典型增生患者，年輕、無生育要求或不能承受子宮切除術者可行TCRE；年輕有生育要求者可行子宮內膜部分切除術（僅切除子宮內膜功能層），術後輔助高效孕酮或GnRH-a治療；年齡較大、無生育要求者行子宮切除術。
1.4、宮腔粘連：宮腔粘連主要因子宮內膜基底層破壞而導致的子宮肌壁的相互粘連，可引起月經減少、閉經、腹痛及不孕不育。宮腔粘連一旦發生必須手術治療，單純擴宮治療較盲目，無法瞭解宮腔內具體情況。宮腔鏡宮腔粘連分離術（TCRA）已成為治療宮腔粘連的標準術式，TCRA術後預防宮腔再粘連是治療成功的關鍵，尤其對於中重度宮腔粘連。術後1、3月行宮腔鏡檢查，可以及時發現並同時分離術後早期的膜狀粘連，對提高療效十分必要。促進子宮內膜的生長也是預防再粘連的重要環節，大劑量雌激素連續或週期性應用3個月效果較好。
1.5、子宮腺肌病：子宮腺肌病發病有逐年增多的趨勢，多見於育齡婦女，月經過多及逐漸加重的痛經是其主要症狀。治療依據患者的年齡、症狀及生育要求而定。首選藥物治療，對藥物治療無效、年輕、無生育要求或要求保留子宮者或不能承受子宮切除術者，可行宮腔鏡子宮內膜切除術（或去除術），腺肌病侵肌較淺者（距黏膜層≤2.5 mm）效果較好，侵肌深者複發率較高。
子宮黏膜下腺肌瘤行TCRM術，術時不易與子宮肌瘤鑑別，需病理確診。0型腺肌瘤宮腔鏡下可以完全切除乾淨，術後不需要輔助用藥。術中不能完全切除的Ⅰ、Ⅱ型腺肌瘤或囊性腺肌瘤，宮腔鏡手術後需藥物輔助治療提高療效，可選擇GnRH-a、孕三烯酮等。
2、宮腔惡性病變
2.1、子宮內膜癌：對於年輕有生育要求的早期子宮內膜腺癌患者，可以行子宮內膜部分切除術，術後輔助GnRH-a或高效孕酮治療，3個月後複查宮腔鏡及診刮，內膜轉歸後，有生育要求者建議儘快行輔助生殖。生育後嚴密隨訪或按子宮內膜癌常規手術治療。
2.2 子宮內膜間質肉瘤：子宮內膜間質肉瘤來自子宮內膜間質細胞，分為低度惡性及高度惡性兩類，複發率高，預後差，5年生存率20％～30％。腫瘤常呈息肉樣或結節狀，有時術前較難確診，宮腔鏡檢查時誤診為內膜息肉或黏膜下肌瘤，往往經宮腔鏡電切手術後病理確診，明確診斷後應根據其臨床分期行常規手術治療，術後輔助放療或化療。
3、子宮發育異常
3.1、中隔子宮：子宮中隔是胚胎髮育至10~12周時，雙側副中腎管合併後，中隔未能吸收或未完全吸收而形成，易引起不孕、流產、早產或胎位異常等。中隔子宮可通過超聲、造影、MRI或宮腔鏡檢查明確診斷。分為不全中隔子宮和完全中隔子宮（中隔達宮頸內口以下）。手術適應證為不孕，有2次及以上自然流產史，準備行輔助生殖的患者。傳統方法為開腹手術，將中隔連同部分宮壁一併切除，創傷較大，術後2 年後方可妊娠。宮腔鏡子宮中隔切除術（TCRS）現在已成為治療子宮中隔的標準術式，創傷小、恢復快，術後3個月即可妊娠。宮腔鏡聯合腹腔鏡進行TCRS是非常重要的。腹腔鏡能進一步瞭解子宮外觀、明確診斷、監護宮腔操作。
對於宮底明顯凹陷的中隔子宮，切除中隔時需小心，不強求使術後宮腔形態完全正常，因為若切致宮底過薄可能會引起妊娠晚期的子宮破裂，一般保持子宮底厚度為1.5～2 cm較好。研究表明，即使術後殘留1 cm以下長度的中隔，對妊娠沒有影響。對於有多次流產史的患者，TCRS術後仍有10％左右的患者再發流產，需進一步尋找其他病因。對於雙宮頸完全性子宮中隔患者，手術時需保留宮頸管內部分中隔組織，以防宮頸機能不全，足月妊娠後需剖宮產結束分娩。
3.2、雙角子宮：因子宮底部融合不全所致，超聲及造影檢查時易與中隔子宮混淆，可導致流產、早產及胎位異常等。對於有2次以上自然流產史者應行子宮整形術，傳統方法為開腹手術。隨著宮腹腔鏡的逐漸開展，操作技術逐漸熟練，應用宮腹腔鏡聯合手術矯治雙角子宮已經成為現實。通過宮腔鏡使用針狀電極自宮腔內橫向切開宮底中部，雙側均切至距離輸卵管開口1～1.5 cm處為止，腹腔鏡下縱向縫合切口，使用可吸收線間斷全層縫合。手術微創、安全，減少了開腹手術易導致盆腔粘連的風險，手術1年後可妊娠。
3.3、殘角子宮：因副中腎管一側發育異常所致，可伴有殘角側泌尿系發育畸形。多數殘角子宮與對側宮腔不相通，宮腔鏡檢查時宮腔呈單角狀，偶有兩側間通過狹窄管道相通者。若殘角內無內膜或內膜無功能，一般無症狀，可不予處理。若妊娠後反覆流產，可在B超或腹腔鏡監護下宮腔鏡切除正常側宮腔鄰近殘角處部分肌壁組織，擴大宮腔，以利於妊娠。若內膜有功能而與正常宮腔不通時，易形成宮腔積血而發生腹痛，既往需行殘角子宮切除術，宮腔鏡的應用使這一問題得到了解決，可在B超監護下，用宮腔鏡切開殘角與正常側宮腔間的肌壁組織，使兩側宮腔融合成一體，既緩解了症狀，又擴大了宮腔，有利於妊娠。
3.4、T型子宮：臨床少見，宮腔鏡檢查顯示雙側壁內聚，宮腔形態呈T型。若患者有不明原因的不孕或流產史，需行子宮腔矯形術，使用宮腔鏡針狀電極劃開內聚雙側壁，修整宮腔呈正常形態即可。
4、宮腔異物
4.1、節育環嵌頓或殘留：節育環放置不當、放置時間過長或絕經後未及時取環，均可導致環嵌頓或取環時殘留。在B超監護下使用宮腔鏡取出嵌頓或殘留節育環安全可靠。若術前B超提示環距離子宮漿膜層小於3 mm時，建議腹腔鏡監護下取環，往往節育環穿透子宮，偶有穿入腸管者。取出節育環後，若子宮穿孔較小且無活動性出血，給予縮宮素即可；若破口較大或有活動性出血，需腹腔鏡下縫合子宮破口；腸道損傷一般破口較小，腹腔鏡下縫合即可。
4.2、胚物殘留：臨床常見於流產、中期引產或足月產後，多有異常子宮出血，B超檢查宮內佔位，宮腔鏡檢查可以明確診斷。患者常常有清宮史，有時為宮角妊娠或胎盤植入。陳舊性殘留胚物宮腔鏡手術切除較安全，若為宮角妊娠，殘留胚物較大（直徑大於3 cm），宮腔鏡手術較難切除時，可行腹腔鏡下宮角切開取胚術。若為胎盤植入，面積較大時，宮腔鏡切除胚物時注意保留子宮肌壁有一定的厚度，以防子宮穿孔，最好在B超監護下手術。較新鮮的胚物殘留，若子宮較大、殘留組織較多、有胎盤植入可能、患者血絨毛膜促性腺激素（HCG）較高，需謹慎應用宮腔鏡治療，較易手術中發生大出血。可先給予藥物殺胚治療，待血HCG下降至低值或正常後再行宮腔鏡手術較為安全。若出血較多，可快速宮腔鏡手術，不強求一次手術完全切除乾淨，尤其對於胎盤植入者，可行二次手術。若手術完畢後子宮出血較多，縮宮素等藥物治療無效時，可宮腔內留置球囊壓迫止血。
4.3、剖宮產切口殘留縫線：剖宮產術後子宮異常出血，藥物保守治療無效，B超檢查宮腔內無異常時，要考慮有切口縫線殘留宮腔可能，宮腔鏡檢查可明確診斷。宮腔鏡手術時需小心謹慎，建議B超監護下進行，以防子宮穿孔。
總之，在宮腔鏡應用已經較普及的今天，作為臨床醫師不能冒進行事，對於宮腔病變需合理選擇適應證，真正做到微創、安全、有效。
