宮腔粘連的診治進展

　　子宮內膜是胚胎的“土壤”，如果“土壤”不好，再好的種子也難以長成參天大樹，宮腔粘連是子宮性不孕最常見的原因，宮腔粘連手術後的管理是生殖腔鏡醫生的重要任務和挑戰。
　　引言：宮腔粘連源於子宮內的創傷。粘連形成的程度以及粘連對子宮腔輪廓的影響差異很大。輕微病變僅見宮腔表面形成牽連的菲薄條索樣組織帶，而重度疾病以子宮腔完全閉塞為特徵，即子宮前壁緻密地粘連於子宮後壁。
　　病因學：約90％的嚴重宮腔粘連病例都與刮宮術治療妊娠併發症(如稽留流產、不全流產、產後出血或者胎盤殘留)有關。因妊娠丟失而反覆刮宮會增加粘連形成的風險，從第1次刮宮術後的8％增加至第3次刮宮術後的超過30％。子宮內膜基底層似乎在產後或者流產後的前4周內最容易受到損傷；然而，粘連也可發生於非妊娠子宮內，例如，由子宮肌瘤切除術或非產後刮宮術所導致的子宮內膜損傷造成。
　　產後或流產後感染在宮腔粘連形成中的作用尚有爭議，相關數據也有限。一項採用宮腔鏡評估28例剖宮產後嚴重子宮內膜炎患者的研究報道，這些女性宮腔粘連的發生率與無剖宮產後感染的對照組婦女相近。另一項研究報道，在合併感染的情況下行擴宮與刮宮時，宮腔粘連形成增多但不具有統計學意義。創傷是宮腔粘連的主要原因，而感染可能只起到較小的促進作用。
　　在發展中國家，生殖繫結核是宮腔粘連的原因之一，這類宮腔粘連通常比較嚴重，宮腔完全閉塞。這些患者通常因閉經和週期性盆腔痛而就診。一般認為，粘連形成是繼發於子宮內膜的慢性炎症。
　　臨床表現：宮腔粘連可無症狀亦無臨床意義。有臨床意義的宮腔粘連的相關症狀包括：不孕、月經不規則(月經過少、閉經)、週期性盆腔痛、反覆妊娠丟失。
　　不孕是患者就診的最常見原因：43％的宮腔粘連女性存在不同程度的不孕。月經不規則也是常見的臨床表現；然而，宮腔鏡所示粘連程度與月經不規則的程度並沒有很好的相關性，近40％宮腔鏡證實宮腔粘連的患者未訴月經不規則。1894年首次報道了因宮腔粘連導致的閉經(無月經)。該病於1948年和1950由Asherman進一步明確，因此常被稱作Asherman綜合徵。
　　發生不孕、月經失調、週期性盆腔痛或者反覆妊娠丟失的女性，尤其是曾因妊娠行刮宮術的患者，均需要進行診斷性評估。
　　診斷：診斷依據是宮腔鏡下直接顯示或影像學檢查間接顯示宮腔粘連。
　　宮腔粘連診斷的金標準為診斷性宮腔鏡檢查。這種方法的優勢在於一旦識別到宮腔粘連，即可通過宮腔鏡手術切除粘連。與盲法粘連鬆解術相比，該方法能通過單一操作同時進行診斷和治療，並且降低了周圍子宮內膜受損的可能。
　　其他診斷性影像學檢查手段包括子宮聲學造影、子宮輸卵管造影(hysterosalpingogram, HSG)或經陰道超聲(transvaginal ultrasonography, TVUS)。一項研究在65例不孕婦女中對HSG、子宮聲學造影以及TVUS與宮腔鏡進行了比較，結果發現HSG和子宮聲學造影對於診斷宮腔粘連同等敏感(兩者均檢測出4例中的3例，敏感性為75％)。在該病例系列研究中，單用TVUS的有效性似乎較少 (4例宮腔粘連都未能檢測出)。另一項將宮腔鏡用作參考標準的研究發現，HSG的敏感性為81.2％，特異性為80.4％。
　　子宮聲學造影的優點在於它沒有放射性，而且部分臨床醫生可以在門診條件下行此檢查。而HSG必須在放射科進行。儘管使用水/氣聯合灌注的較新的技術可能會改善子宮聲學造影對輸卵管通暢性的評估效果，但HSG評估輸卵管通暢性(如有需要)的能力依然是它的潛在優勢。
　　據經驗豐富的超聲檢查醫師報告，利用TVUS診斷宮腔粘連的敏感性為80-90％(分別在10例中檢出8例，以及11例中檢出10例)。考慮到TVUS的敏感性很大程度上取決於該項檢查的操作者，我們建議採用子宮聲學造影對此類患者進行初始診斷評估，而非單純的超聲檢查。治療必須另外單獨進行。
　　診斷明確後，TVUS可能有助於預測手術治療宮腔粘連的結局。一項研究在宮腔鏡切除術前評估了7例嚴重宮腔粘連患者，結果發現子宮內膜帶形成良好的患者，術後恢復了正常月經，而術前超聲評估發現子宮內膜極薄的患者宮腔閉塞，手術干預無效。
　　病理學：粘連可起自子宮內膜、子宮肌層或者結締組織。它們大小各異，可從菲薄而脆弱到厚實緻密，兩端寬於中間。它們可能發生在子宮內膜腔的周邊或呈瀰漫性；嚴重時可完全閉塞宮腔。周圍型粘連可呈新月形或帷幕狀。黏膜粘連通常呈現出與子宮內膜相同的顏色且較脆弱，纖維性粘連則蒼白堅韌。結核病所致宮腔粘連的子宮內膜腔往往呈蜂巢狀。
　　分類：現已提出了宮腔粘連的多種分類系統。美國生殖協會(現為美國生殖醫學學會)的分類系統根據宮腔受累程度(<1/3、1/3-2/3、>2/3)、宮腔鏡檢所見粘連類型(膜性粘連、膜性粘連及緻密粘連兼有、緻密粘連)以及患者的月經模式(正常、月經過少、閉經)，將粘連分為3期。雖然其他團體也提出過另外的分類系統，但是尚沒有形成明確的共識。
　　治療：目前尚無隨機臨床試驗指導這類患者的治療。我們的處理是基於醫師個人的經驗、小型病例系列研究以及個案報道。
　　粘連鬆解：宮腔粘連的標準治療方法是在直接顯像引導下行手術鬆解。通常使用手術性宮腔鏡作為門診手術進行。手術旨在恢復子宮腔的大小和形狀，以及子宮內膜功能和生育力。
　　對於宮腔嚴重閉塞的患者，擴張宮頸時必須小心謹慎，因為容易造成錯誤的通道和子宮穿孔。術中同時行超聲檢查有助於明確宮頸內口和宮腔之間的連接情況，以及引導分離術中首先將宮腔鏡置於宮頸內口，並採用銳性分離來鬆解粘連。我們更青睞使用小的硬質手術剪。通過宮腔鏡確定粘連帶，然後剪斷粘連帶與子宮內膜之間的連接處以切除粘連(與之相反，子宮縱隔應採用切開)。繼續小心分離直至整個宮腔無粘連。目標是恢復宮腔的正常解剖結構。該手術也可使用雙極電外科技術完成。該技術會將粘連帶汽化。如果存在宮腔壁粘連，則需要進行更廣泛的分離。在這種情形下，我們建議術中同時以腹腔鏡或超聲進行引導，以降低子宮穿孔的風險。還可對重症患者使用熒光透視技術來引導分離。如果粘連過於嚴重，以致宮腔鏡無法進入宮腔，則需要進行剖腹子宮切開術。
　　每一例手術的過程可能都非常獨特，需要術者詳細瞭解子宮的解剖結構，並耐心、熟練地進行分離操作。對於完全閉塞的宮腔，在超聲引導下從中線開始分離並向兩側拓開也許可行。如果存在粘連不太緻密、尚能觀察到正常解剖結構(如子宮角)的部位，則應在此區域開始進行分離操作。應避免可能進入子宮肌層的侵襲性分離。
　　預防粘連再次形成：術後處理應重點關注降低粘連再次形成的風險。一種方法是術後給予大劑量的雌激素，促進粘連所致內膜剝脫區域的子宮內膜再生長。雌激素治療可於術後第1日開始。標準劑量為5mg結合雌激素或8mg雌二醇，每日分次服用，連用30日。然後服用孕酮誘導撤退性出血。孕酮的給藥方法為：在雌激素治療的最後10日，同時給予10mg/d醋酸甲羥孕酮或2.5mg/d醋炔諾酮。
　　另一種方法是在粘連鬆解後立即於宮腔內放置一根膀胱導管(如帶有5mL球囊的8號兒科用導管)或宮內節育器(intrauterine device, IUD)。3個月後取出IUD；而膀胱導管在10日後從子宮取出。置入膀胱導管的同時應給予抗生素，因為這意味著在子宮內放置了一個與帶菌陰道相接的異物。
　　我們建議術後立即在宮腔內放置一根Foley導管，以減少粘連再次形成。比較置入Foley導管與放置IUD後的結局發現，使用Foley導管的患者術後恢復正常月經的比例更高(81％ vs 63％)、妊娠率更高(34％ vs 23％)，並且對再次手術的需求有所降低。尚無較好的數據比較過宮腔鏡鬆解粘連後使用上述方法和使用雌激素的效果。
　　結局：73％-92％的患者可恢復月經。據一項研究報道，40例因反覆妊娠丟失而就診的患者在手術治療粘連後都能夠懷孕。其他病例系列研究報道的活產率為32％-76％，粘連病變更嚴重和/或有其他生育力低下危險因素的婦女的活產率最低。此外，此類妊娠有部分併發粘連性胎盤，這可能與子宮內膜表面持續存在的異常或者羊膜帶相關併發症有關。
　　隨訪：對宮腔進行術後評估以評價其是否已恢復正常外形，這是美國婦科腹腔鏡協會推薦的做法。我們建議在宮腔鏡切除宮腔粘連後的2-3個月行HSG或子宮聲學造影。如果確定存在明顯的粘連性病變，則可能需要再次手術。然而，宮腔的大小與受孕和妊娠的能力並沒有太大關聯。
　　目前沒有關於妊娠後粘連復發的風險或預防的研究。
　　總結與推薦：
　　嚴重的宮腔粘連性疾病主要是由刮宮治療妊娠併發症(如稽留流產、不全流產或產後出血)所致。嚴重宮腔粘連性病變的臨床表現包括不孕、月經不規則(月經過少、閉經)、週期性盆腔痛以及反覆妊娠丟失。診斷依據是宮腔鏡直接顯示粘連，或者子宮輸卵管造影(HSG)或子宮聲學造影間接顯示粘連。治療方法是宮腔鏡下粘連鬆解術。我們建議術後立即在宮腔內置入一根Foley導管，以減少粘連的再次形成(Grade 2C)。術後行宮腔評估，以明確宮腔是否已經恢復正常形態。