感染性休克的常見病因有哪些

　　感染性休克(septic shock)是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒症是繼發於感染的急性器官功能障礙，臨床表現為發熱、寒戰、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。這些變化並非感染所特有，也可見於嚴重創傷、胰腺炎等情況，實質是炎性介質引起的全身效應。上述臨床徵象又被稱為全身炎症反應綜告徵(SIRS)。當嚴重膿毒症發展為經過液體復甦都難以逆轉的低血壓或多器官功能不全時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內毒素性休克或膿毒性休克。
　　常見病因
　　外科感染性休克的常見病因有急性梗阻性化膿性膽管炎、急性腹膜炎（急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性壞疽性膽囊炎穿孔、各種原因引起的小腸及結腸穿孔）、絞窄性腸梗阻、急性重症胰腺炎、肛周膿腫、氣性壞疽、各種原因引起的腹腔膿腫、伴尿路梗阻的化膿性腎盂膿腫、大面積燒傷等。近年來，隨著人口老齡化，糖尿病發病率的增高，移植手術的廣泛開展，靜脈置管，免疫抑制劑的應用增多，感染性休克的發生、發展也更為複雜多變。
　　不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過程。感染性休克的發生發展有病原微生物與宿主防禦機制的參與。大多數感染性休克患者在早期或整個過程中，出現高動力型或低動力型的血流動力學狀態，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動力型多見。將近50％的患者最終會出現心肌抑制、DIC及器官功能衰竭導致死亡。
　　圍手術期處理
　　感染性休克的治療，包括早期液體復甦，病原學診斷和抗感染藥物治療，手術處理原發灶，對循環、呼吸等重要器官功能的支持措施，針對炎症介質的抑制或調理治療。
　　有近50％的感染性休克需要緊急外科處理，選擇合適的手術時機和正確的手術方式是決定治療效果的關鍵。因此，必須十分重視圍手術期的處理，真正做到積極有效。
　　1、手術時機的選擇：外科感染性休克必需爭取時間儘早手術，但麻醉本身會加重休克，手術創傷與毒素吸收又會加重病情，因此在休克的基礎上手術，易形成惡性循環，引起不可逆轉的中毒性休克，並最終使病人因合併多器官功能衰竭而死亡；而過分強調待休克穩定後再進行手術，也有可能喪失最佳手術時機而導致搶救失敗。目前認為必須手術清除病灶者，即使病情危急，也應創造條件，儘快手術，術前準備應儘量快，爭取在2～3h內手術。
　　2、手術前準備：主要是液體復甦，迅速擴容，糾正酸中毒，應用血管活性藥物，大劑量抗生素和激素。在嚴重膿毒症者應儘早靜脈使用廣譜抗生素進行治療，並在進行抗生素應用之前留取合適的標本，但是不能為留取標本而延誤抗生素的使用。同時留置導尿，監測心肺功能和循環功能（包括CVP）。
　　3、術中注意事項：麻醉、抗休克同時進行。原則上當收縮壓達到90mmHg；脈壓30mmHg；心率≤100次/min，呼吸≤32次/min；指甲和唇色澤改善，尿量增多30ml/h時即可開始手術。但是，如病灶不處理休克狀態不能改善時，應果斷手術治療。手術時間儘可能短，以簡單、有效為原則，不強求徹底處理病灶的確定性手術，術中手術醫師應與麻醉師積極配合，手術方案需根據病人術中的生命體徵做相應調整，一旦病人循環不穩定，則應儘快結束手術。
　　病因治療原則
　　近年來，損傷控制(damage control，DC)的理念逐漸為大家所接受。DC的核心內容是：對於嚴重創傷的病人，改變以往在早期進行復雜、完整手術的策略，採取分期救治的原則。首先採用簡單、有效而損傷小的手術快速解決出血和汙染的問題，然後進入ICU進行二期復甦治療，調整機體內環境以維持生理功能穩定，提高病人承受二次手術打擊的能力，待情況好轉後再實施完整、合理的確定性手術。DC在外科感染性休克的處理中有重要意義，事實上，在許多感染性休克的處理中，我們已經在實踐“損傷控制”的理念。
　　1、急性化膿性膽管炎：是最常見的引起感染性休克的外科急腹症。病變特點是膽管完全梗阻且伴有膿性膽汁，因此必須採取措施減壓膽管，引流膽汁。因此行經內鏡乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterectomy，EST)或經內鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)等治療解除膽道梗阻會立即減輕休克症狀。可在手術室內進行EST或ENBD，一旦失敗，立即手術，行膽總管切開減壓，減壓必須到達梗阻的近端。如情況許可則清除結石，去除病灶。
　　2、急性化膿性腹膜炎：以闌尾穿孔和潰瘍穿孔最多見，其次為小腸、結腸、膽囊穿孔等。手術原則是按病變作局部切除或縫合修補，以及有效的腹腔沖洗引流。
　　結腸穿孔治療方式的選擇可根據穿孔的原因、穿孔的時間、腹腔汙染情況、以及患者的全身情況綜合判斷。老年性的自發結腸穿孔，多位於乙結腸中段，由於病變部位往往炎症反應嚴重，腹腔內汙染重，可直接將穿孔部位外置，無法拖出的，可將穿孔修補，近端拖出袢式造瘻。腫瘤性穿孔，多見於老年病人，往往沒有機會行根治性手術，在腹腔汙染嚴重，循環不穩定的情況下，手術力求簡單有效，以搶救生命為主，可直接將穿孔部位外置或近端造瘻，腫瘤留待循環穩定後二期手術處理。如術中循環穩定，右半結腸腫瘤穿孔處理時，可將病灶切除後爭取做一期吻合，應用吻合器可增加吻合口安全性。左半結腸或直腸腫瘤穿孔則可將病灶切除，遠端關閉，近端造瘻。
　　胃癌穿孔是否有機會做病灶切除，還是取決於術中循環穩定與否，由於切除手術比較複雜，即使切除腫瘤也不強求根治。否則可先用大網膜填塞修補，2周後再考慮是否行進一步手術。
　　急性腹膜炎病人的發病過程中交織著促炎因子與抗炎因子的過度釋放。因此，及時清除腹腔內的炎性因子，對治療急性腹膜炎至關重要。因此對於內臟穿孔或瀰漫性腹膜炎，在關腹前用大量溫生理鹽水（10000ml-20000ml）行腹腔沖洗，以減少腹腔內的細菌和炎症因子，清除“腹腔膿毒症”，切忌用冷水沖洗，以免體溫驟降，引起心律失常和加劇休克。
　　3、絞窄性腸梗阻：小腸梗阻的手術原則是解除梗阻，切除壞死的腸管，恢復腸道通暢，腹腔引流。結腸絞窄性腸梗阻，原則上是壞死腸管切除，近端造瘻。腸繫膜動脈栓塞或腸繫膜靜脈血栓形成所致的腸壞死，有時為了避免大量小腸切除後短腸綜合徵而儘可能多地保留腸管，術中病情不穩定時，對保留腸管和吻合口的血運不需作過多時間的觀察，可將吻合口外置或關腹，48―72小時後再開腹（second look laparotomy）觀察保留腸管的生機，在此期間密切觀察休克糾正情況及腹部體徵。
　　4、急性重症胰腺炎（SAP）：SAP以保守治療為主， 2002年國際胰腺病學會（IAP）制定的《急性胰腺炎外科處理指南》建議：除非有特定指證，在發病後14天內對壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術。除針對膽源性胰腺炎採取的EST或ENBD外，我們認為，在保守治療無效，尤其是休克難以糾正的情況下，簡單、適度的手術治療還是可以起到積極作用的。
　　SAP分為早期的急性反應期和後期的壞死感染期，其病程往往呈雙峰型變化，死亡率達到20％。但早期和後期引起休克的原因不同，因此對於手術的選擇和手術時機的選擇也不同。急性反應期機體處於嚴重的內環境紊亂期，SAP引起的SIRS並導致全身多臟器功能障礙（MODS）是致死的主要原因。此時手術反而容易加重病情。但當出現腹腔大量炎性滲液，尤其是暴發性胰腺炎（FAP），常伴有腹腔間隔室綜合徵(ACS)時，不及時手術則很快會出現ARDS或腎衰竭甚至MODS。此時手術可以減輕腹腔和腹膜後壓力，引流腹腔滲液，減少毒性物質的吸收，這些都是其他保守治療無法做到的。後期胰腺壞死引起的感染性休克是致死的主要原因，此時手術是絕對指徵，關鍵是手術時機的把握，早期壞死組織範圍邊界不夠清楚，當胰腺和胰周壞死組織充分分界，此時利於手術清創，可降低再手術率。手術儘量清除壞死組織，但也不強求徹底切除，以免增加手術難度和大出血等併發症。術後可通過CT等檢查決定是否作再次清創手術。
　　近年來，一些微創概念的手術方式不斷應用於SAP的治療，腹腔鏡手術、腹膜後入路手術、CT、B超引導下經皮穿刺引流、經胃或十二指腸內鏡引流等，這些手術方式可以反覆、協同應用於SAP的治療，從而達到簡單、有效的目的。
　　5、體表膿腫、肛周膿腫、腎盂膿腫及部分腹腔膿腫：淺表膿腫可直接切開引流，清除壞死組織。腎盂膿腫及部分腹腔膿腫可先在CT、B超引導下經皮穿刺引流膿液，為休克復甦爭取時間，可反覆進行，待休克好轉後行確定性手術。
　　6、嚴重燒傷：燒傷後肌體喪失天然屏障，創面和皮下大量細菌繁殖和釋放毒素，足以致命。治療原則是及時切除膿痂，引流壞死組織，覆蓋肉芽創面。反覆作細菌培養及藥敏化驗，保持抗生素在血內的有效濃度。
　　大量經驗證明在感染性休克發生的第一時間內所採取的治療及時程度以及採取的措施會在很大程度上影響患者的預後。因此，仔細評估患者的休克程度，選擇合適的手術時機，採取合理的手術方式，配合其他抗休克治療是提高外科感染性休克搶救成功率的關鍵。