肺癌已成為惡性腫瘤發病和死亡的首因，僅約20％的非小細胞肺癌可以接受根治性手術治療，多數肺癌就診時已是晚期，傳統的放化療獲益較少，消融治療作為可以替代手術的局部治療方法應運而生。消融治療是一種在影像引導下用物理或者化學的方法損毀局部腫瘤組織細胞的微創治療技術，相對於藥物分子靶向治療而言，消融治療屬於病灶靶向治療。肝癌的消融已經是公認的治癒性方法，消融治療肺癌的優勢逐漸受到重視。
一、肺癌臨床指南及規範中的消融治療
1、美國《NCCN非小細胞肺癌指南》中的消融治療美國自1995年開始制定《NCCN非小細胞肺癌指南》，到2005年前均推薦肺癌治療方法以手術、放療和化療為主。射頻消融用於治療肺癌首次報道於2000年，2006 年《指南》首次將射頻消融（RFA）作為拒絕手術、體力較差和（或）因合併症而不能耐受手術的淋巴結陰性肺癌患者的治療選擇。2009 年《指南》首次把RFA 作為獨立的治療項目，用於治療外周孤立性病灶＜3 cm 的Ⅰ期肺癌；也可用於既往照射組織及作為姑息治療選擇。2010 年《指南》首次將腫瘤消融術列入手術治療類別，包括RFA、冷凍消融，立體定向放療開始稱為放射消融。2013 年至今，《指南》強調：手術切除是肺癌患者優先選擇的局部治療方法，其他局部治療方式包含RFA、冷凍療法、立體定向消融放療。RFA 可作為拒絕手術，因體力狀態較差、心血管風險高、肺功能較差和（或）因合併症不能耐受手術的淋巴結陰性患者，最適合治療外周孤立病灶＜3 cm的Ⅰ期肺癌，也可用於既往照射組織及納入姑息治療方案，亦可用於可接受局部治療的肺轉移癌的異時性孤立性肺轉移灶。
2、中國《原發性肺癌診療規範》中的射頻消融治療《規範》2011版和2015版都提出我國肺癌治療遵循分期多學科綜合治療的原則。綜合分析患者的機體狀況、病理學類型、臨床分期和疾病進展趨勢，合理應用手術、放療、化療和生物靶向治療等方法，且標準化治療與個體化治療相結合，以達到臨床治癒或最大程度控制腫瘤，改善患者生存質量、延長生存期的效果。外科手術治療中，對於心肺功能等機體狀況經評估無法接受手術的 I 期和Ⅱ期的非小細胞肺癌，可選擇根治性放射治療、射頻消融治療和藥物治療等。
二、肺癌消融治療的適應證和禁忌證
《熱消融治療原發性和轉移性肺部腫瘤的專家共識》（2014年版）將肺癌的消融治療分為完全性和姑息性兩類。完全性消融是指消融治療使局部腫瘤病灶組織完全壞死，並有可能達到治癒的效果。姑息性消融治療的目的在於最大限度減輕腫瘤負荷、緩解腫瘤引起的症狀和改善患者生活質量。
1、完全性消融的適應證經病理學證實的腫瘤最大徑≤3 cm的早期周圍型肺癌（筆者注：個別可以≤5 cm），包括腺癌、鱗癌、小細胞癌或轉移性肺癌，患者因心肺功能差或高齡不能耐受手術或者拒絕行手術切除或者其它局部治療如適型放療復發後的單發病灶，可達到治癒的效果。
2、姑息性消融的適應證對於達不到完全性消融者，如腫瘤最大徑>5 cm，或者多發病灶，可以進行多針、多點或多次治療，或與其他治療方法聯合應用。如骨轉移引起的難治性疼痛的局部消融治療，即可達到止痛效果。
3、肺癌消融治療的禁忌證腫瘤位於肺門部，侵犯肺葉以上支氣管或腫瘤呈浸潤狀；主要臟器嚴重功能衰竭；活動性感染；不可糾正的凝血功能障礙，血液檢查示嚴重血液病；肺功能較差，大量胸水、意識障礙或晚期惡液質，預計生存期＜3個月。
三、肺癌射頻消融治療技術操作規範
1、原理射頻消融（RFA）是目前使用最廣泛的腫瘤消融技術。在影像的引導下，將射頻電極插入腫瘤內部，端冷單電極或者雙極單針、推薦多子針電極可以根據腫瘤的形狀適形釋放，分佈於腫瘤組織內，射頻電流在患者體內形成迴路，集中在電極周圍組織內的極性分子高速震盪，分子摩擦產生熱能，將腫瘤組織加熱至60~100℃（平均95℃），使癌細胞蛋白質變性、脂質層溶解、細胞膜破壞致組織細胞凝固性壞死。同時可使腫瘤組織周圍的血管組織停止向腫瘤供血，防止腫瘤轉移。滅活後的腫瘤蛋白的抗原性可以刺激機體產生特異性免疫效應，發揮全身抗腫瘤效應。
2、治療流程治療前要根據患者影像資料，制定治療計劃，模擬穿刺途徑、靶區布針、預測療效和風險；治療時要在CT影像的引導下，經皮穿刺、校準、命中、布針；治療中需要檢測生命體徵，影像監控消融範圍和可能危及的器官情況和併發症；治療後評價、隨訪。達到完全消融可以結束治療，仍有殘存，則追加消融治療；無效或者有轉移時，聯合其他綜合治療方法。
3、影像引導穿刺
射頻消融採用局部麻醉下無菌操作，主要在CT引導下進行。首先，在體表進針位置放置金屬柵格定位尺，以10mm斷層掃描9層，找到腫瘤最大層面，明確腫瘤與周圍較大血管、支氣管、縱膈和神經的關係。第二步，以病變最大斷層為中心，再以5mm斷層掃描9層，在病變最大斷層選擇穿刺點、穿刺通路、進針方向、深度和腫瘤靶點，測定進針點與靶點連線的角度（圖①）。第三步，利用導向器將穿刺針放置於病變最大斷層出的CT激光定位線上，校準穿刺進針的方向（圖②）。第四步，重複掃描，確定穿刺針的尾影（或延長線）通過靶點（圖③）。第五步，穿刺到相應深度，即可以命中腫瘤中心（圖④）。
4、治療靶區
為獲得“安全邊緣”，徹底毀損腫瘤，消融範圍力求達到癌旁的周圍組織，對邊界不清晰、形狀不規則浸潤型癌或轉移癌，在鄰近組織及結構條件許可下，完全性消融的治療靶區PTV=臨床靶區CTV外放5mm=肉眼靶區GTV外放10mm。
5、射頻消融治療處方
規則的腫瘤≤3cm採用單靶點射頻消融，治療時間20 min；腫瘤直徑3~5cm採用2靶點射頻消融，治療時間30 min；腫瘤直徑＞5cm採用3靶點射頻消融，治療時間40 min。腫瘤較大或形狀不規則時，以多靶點組合，均勻布點，優化治療方案。還可以使用適形消融電極，有利於提高靶區能量，減少正常組織的損傷。治療計劃的處方量以子電極完全覆蓋靶區、治療中心測溫達到95℃，邊緣超過60℃，維持10分鐘以上。當腫瘤較大或形狀不規則時，處方量至少應覆蓋靶區95％範圍。多靶點靶區要求同心圓布針，填充時要避免靶區內出現冷點區域。儘量避免子電極及消融區域進入限制性器官區。
通常先穿刺到腫瘤的前方，穿刺針在一定的能量（60℃）下開始穿刺到腫瘤內部，可以防止出血及針到轉移；治療靶點的調整原則是先近後遠，子針的釋放的原則是逐漸釋放覆蓋整個腫瘤靶區，當子電極打開後脈衝功率逐漸將治療溫度升高到95℃，以1cm單位逐漸釋放子針。以子電極測溫點監控消融溫度，以CT 監控治療過程，當週圍正常肺組織發生毛玻璃樣改變超過10 mm ，可殺死腫瘤生長最活躍的周邊部分，並在正常肺組織與腫瘤間形成凝固帶，防止腫瘤復發，可達根治性效果。
四、肺癌消融治療的臨床應用
1、即刻療效
消融病灶呈現低密度改變，CT值減低，可出現蜂窩狀或空洞樣影，消融腫瘤周邊為不同衰減程度的同心圓包圍，稱為“帽徽”徵象，病灶較消融前增大，周邊呈現GGO樣反應帶，GGO應超出腫瘤周邊邊緣至少5 mm可達到腫瘤完全消融（圖C、D）。
2、近期療效
肺癌消融治療1 個月後，強化CT 掃描顯示治療區域會略增大但無血管強化；環繞其周邊可能出現強化環，稱為“蛋殼”徵象。經PET/CT 檢查可發現代謝消失，穿刺活檢或見組織壞死及炎細胞浸潤。
3、遠期療效
射頻消融治療6~12個月，CT可見腫瘤逐漸縮小直至消失，或者形成瘢痕或空洞、硬結節等。經皮消融早期肺癌與肺葉切除術相比，總體生存率無明顯差異，1年、3年和5年的生存率分別達到97.7％、72.9％和55.7％。射頻消融單次治療局部復發略高，多次追加治療，複發率降低，遠期療效更高。消融滅活腫瘤及亞臨床病灶的同時，還可破壞腫瘤細胞分泌的封閉因子、巨噬細胞移動抑制因子，使胞質及胞核內抗原充分暴露和釋放。由此提高抗原性，激發特異性淋巴細胞免疫效應和NK 細胞殺傷活性，激活患者免疫反應，發揮全身效應。
4、併發症
射頻消融最常見併發症為氣胸，多為穿刺所致，發生率約30％。高齡、肺氣腫、肺大泡者更易發生，可見於術中或術後，少量氣胸可不予處置；中至大量氣胸可用胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置等處理，需放置引流管者不超過20％。如果使用本文介紹的CT 專用導向器引導穿刺，一步命中腫瘤進行治療，併發症較低且很少發生氣胸。與消融治療相關的併發症還包括疼痛、吸收熱、胸腔積液、胸膜炎，罕見併發症有肺炎、肺膿腫、血痰、肺部出血、急性呼吸窘迫綜合徵，少見感染、出血、死亡等嚴重併發症。血痰與穿刺損傷或治療後組織炎性反應有關，可給予止血治療。
五、結語
影像引導肺癌射頻消融治療微創高效、簡便安全、精確控制、完全損毀、反覆使用、成本較低，甚至可以在門診實施。美國NCCN 指南及我國的肺癌診療規範均已經明確規定，射頻消融已經成為不能接受手術治療的早期周圍型肺癌的替代手術的新療法。
