如何治療創傷性進行性腦內出血繼發的全腦室出血

　　摘要：本文報告了1例創傷性進展性腦內出血導致繼發性全腦室出血病例。傷後1h首次CT掃描顯示為右顳葉腦挫裂傷和蛛網膜下腔出血，出血進展性增多，於傷後5h經第3次CT檢查確診為右顳葉腦內血腫並導致繼發性全腦室系統等密度為主的出血。病程中患者表現為嘔吐多次及意識狀態惡化。急診行右額顳頂去骨瓣減壓術及血腫清除術，患者術後恢復順利，術後10天出院。患者5個月後再次入院行顱骨修補，無神經系統功能缺損殘留。結合文獻，對該病例的相關問題進行了探討。
　　關鍵詞：顱腦創傷；進展性出血性腦損害；腦內出血；腦室內出血；
　　顱腦創傷後進展性腦內出血引起全腦室等密度為主的出血較少見，作者收治1例報告如下。
　　患者 男，47歲，於2006年10月12日因車禍受傷，傷後短暫昏迷後清醒，主訴頭痛，噁心無嘔吐。傷後即到外院就診，當時Glasgow昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）為14分，傷後1h頭顱CT檢查見右顳葉腦挫裂傷伴蛛網膜下腔出血（Subarachnoidal hemorrhage，SAH），環池及中線結構正常。給予藥物保守治療，患者逐漸出現煩躁伴嘔吐，1h時後轉至我院就診。體檢：GCS為12分，右顳部皮膚挫傷，頸略抵抗，其餘神經系統檢查無異常體徵發現，血壓和呼吸均穩定在正常範圍內。血常規檢查血色素和血小板，均在正常範圍內。凝血指標檢查結果：D-二聚體為6.5µg/ml，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間均正常。再次給予頭顱CT 掃描複查，見右顳葉挫裂傷灶出血略增多，右側側腦室略受壓。收治入院後給予嚴密觀察並予止血、對症治療，未給予脫水治療。入院後2h患者意識狀態無明顯好轉，嘔吐數次，GCS降至5分，再次給予頭顱CT掃描檢查，見右顳葉腦內血腫形成，腦室系統被等、高密度出血充滿，中線結構略左偏，環池不清。診斷為右顳葉進展性腦內血腫破入全腦室。立即全麻下手術，取右額顳頂瓣切口，術中清除顳葉腦內血腫約30ml後，經腦內血腫腔沖洗，將腦室內未凝固的出血沖洗出。術野徹底止血後，留置硬腦膜下顱內壓監測探頭，以自體顳肌筋膜修補減張縫合硬腦膜，去除骨瓣的大小約12cm×13cm大小，硬腦膜外留置負壓引流管1根。術後4h患者基本清醒，術後複查頭顱CT顯示右顳葉腦內血腫基本清除乾淨，腦室內出血也亦清除，中線結構恢復居中，環池顯示清晰（圖4）。術後第1和3天血液檢查D-二聚體均在正常範圍內。術後持續顱內壓監測顯示，均在15mmHg內，未給予甘露醇等任何利尿、脫水藥物。2天后拔除負壓引流管，患者3天后GCS恢復至15分，7天后去除顱內壓監測探頭，10天后患者Glasgow預後評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）為5分出院。5個月後，患者再次入院行顱骨修補術，術後順利出院，未遺留任何神經功能障礙。隨訪至今，恢復正常工作。
　　討論
　　隨著CT檢查的普及和院前急救的發展，顱腦創傷的患者在傷後很早期就能得到頭顱CT的檢查。但由於在創傷後的早期，多數的腦損傷尚未穩定可能存在進展性的發展，因此早期動態觀察病情變化和及時給予影像學檢查隨訪，及時發現進展性損害非常重要。近年來的文獻報告，進展性出血性損害（Progressive hemorrhagic injury，PHI）的發生率可高達近50％，而發生PHI者可使臨床惡化的危險性增加5倍。因此重視該臨床現象，早期發現並給予及時有效的處置，對顱腦創傷患者的預後有非常重要的影響。
　　文獻報告顱腦創傷後PHI的類型，以腦內出血、SAH、硬腦膜外血腫、多發性血腫和硬腦膜下血腫為多見。本例為顳葉挫裂傷灶出血，進展性增多形成顳葉腦內血腫並破入右側腦室顳角導致全腦室積血。可能為挫裂傷灶靜脈性出血，進入腦室的血液和腦脊液混合後並未形成凝血塊，因此在CT掃描上表現為等密度為主。手術清除顳葉血腫後，經腦室顳角沖洗後，腦室內的積血也同時得到引流後清除。本例進展性顳葉出血，導致等密度全腦室出血在臨床上少見，絕大多數的原發性和繼發性腦室內出血，都以高密度影為主。
　　作為早期篩選PHI的方法，不少學者進行了凝血功能方面的監測研究。其中作為纖溶降解產物的D-二聚體，在顱腦創傷早期的升高，則是發生PHI的早期預測指標。本例來我院後第2次CT掃描只見挫裂傷灶的出血略增多但並未形成血腫，但首次血液D－二聚體的結果則明顯增高，提示出血進展性的可能性很大。而術後1和3天的結果則恢復正常，提示監測相關的指標有助於早期篩選出有可能發生PHI者的病例，並給予重點監護觀察，及時影像學檢查隨訪並早期診斷和及時處理。
　　本例術後持續給予顱內壓監測，對於術後的治療提供了可靠的依據指標。由於監護顯示顱內壓維持在正常範圍內，術後也避免了經驗性給予甘露醇等脫水和利尿治療，避免了可能發生的水電解紊亂和藥物副作用的可能。由於早期得到診斷，並及時開顱清除血腫及充分減壓，雖然5個月後再次入院手術修補顱骨，但未發生腦缺血併發症，神經系統也未遺留任何缺陷。