病理生理
從頸椎病的定義可看出，頸椎病的發生和發展必須具備以下條件：一是以頸椎間盤為主的退行性變；二是退變的組織和結構必須對頸部脊髓或血管或神經或氣管等器官或組織構成壓迫或刺激，從而引起臨床症狀。椎間盤是無血運的組織，由於軟骨板營養代謝的改變，致使髓核、纖維環發生退變。一方面退變的髓核後突，穿過破裂的纖維環直接壓迫脊髓；另一方面髓核脫水使椎間隙高度降低，椎體間鬆動，刺激椎體後緣骨贅形成；而且椎節的鬆動還使鉤椎關節、後方小關節突以及黃韌帶增生。
但從病理角度看，頸椎病是一個連續的病理反應過程，可將其分為三個階段。
1、椎間盤變性階段
椎間盤的變性從20歲即已開始。纖維環變性所造成的椎節不穩是髓核退變加速的主要原因。可見纖維變性、腫脹、斷裂及裂隙形成；髓核脫水、彈性模量改變，內部可有裂紋形成，變性的髓核可隨軟骨板向後方突出。若髓核穿過後縱韌帶則稱為髓核脫出。後突之髓核既可壓迫脊髓，也可壓迫或刺激神經根。從生物力學角度看，此期的主要特徵是：椎間盤彈性模量改變、椎間盤內壓升高、椎節間不穩和應力重新分佈。
2、骨刺形成階段
骨刺形成階段也是上一階段的延續。骨刺形成本身表明所在節段椎間盤退變引起椎節應力分佈的變化，從生物力學看，骨贅的形成以及小關節、黃韌帶的增生肥大均為代償性反應。其結果是重建力學平衡。這是人體的一種防禦機制。從病理角度看，多數學者認為骨贅來源於韌帶--椎間盤間隙血腫的機化、骨化或鈣化。病程較久的骨刺堅如象牙。
骨刺見於兩側鉤突、小關節邊緣及椎體後上緣。椎體後下緣及椎體前緣亦不少見。後期可有廣泛的骨質增生，黃韌帶、後縱韌帶亦可同時增生。位於椎體後緣的骨贅主要刺激脊髓和硬膜。鉤突、小關節等側方骨贅主要刺激根袖而出現根性症狀。椎體前緣的骨刺十分巨大時，才有可能刺激食管。
由於頸5，6處於頸椎生理前屈的中央點，椎間盤所受應力較大，所以頸5，6椎間盤的骨贅最多見，其次為頸4，5及頸6，7。
3、脊髓損害節段
前面已述及，單純的退變不一定產生臨床症狀和體徵，這也是頸椎病和頸椎退變之間的區別。只有當以上兩個病理節段的變化對周圍組織產生影響而引起相應變化才具有臨床意義。
脊柱對脊髓的壓迫可來自前方和後方，也可兩者皆有。前方壓迫以椎間盤和骨贅為主。前正中壓迫可直接侵犯脊髓前中央動脈或溝動脈。前中央旁或前側方的壓迫主要侵及脊髓前角與前索，並出現一側或兩側的錐體束症狀。側方和後側方的壓迫來自黃韌帶、小關節等，主要表現以感覺障礙為主的症狀。
脊髓的病理變化取決於壓力的強度和持續時間。急性壓迫可造成血流障礙，組織充血、水腫，久壓後血管痙攣、纖維變、管壁增厚甚至血栓形成。脊髓灰質和白質均萎縮。以脊髓灰質更為明顯。出現變性、軟化和纖維化，脊髓囊性變、空腔形成。
對脊神經根的壓迫主要來源於鉤椎關節及椎體側後緣的骨贅。關節不穩及椎間盤側後方突出也可造成對神經根的刺激和壓迫。早期根袖處可發生水腫及滲出等反應性炎症。繼續壓迫可引起蛛網膜粘連。蛛網膜粘連使神經根易於受到牽拉傷，發生退變甚至華勒變性。
椎動脈狹窄真正由於增生和壓迫導致很少見。由於MRI及血管減數造影(DSA)技術的發展。目前發現椎動脈在頸椎退變過程中常發扭曲，甚至螺旋狀。椎節活動時刺激椎動脈，使之發生不同程度的痙攣，使顱內供血減少，產生眩暈甚至猝倒。後方小關節的鬆動和變位，關節軟骨的破壞和增生，關節囊的鬆弛和肥厚均可刺激位於關節周圍的末梢神經纖維，產生頸部疼痛。頸椎間盤後壁也有神經末梢支配，纖維環及後縱韌帶的鬆弛和變性均使末梢神經受刺激產生頸部疼痛和不適。
分類和臨床特點
一、頸椎病的分類
隨著對頸椎病認識的不斷加深和發展，對頸椎病的分類也不斷改進。頸椎病分類的依據主要是症狀學和病理學兩個方面。症狀學分類比較直觀，主要依據臨床特點。但症狀學分類受一定限制，早期所謂的“交感型頸椎病”就是例證。而病理學分類比較側重於病變的病理學性質，以分期的方法對頸椎病的各個病理階段進行分類。在實際工作中，有時不易區別這種專業分法，目前仍以症狀學分類為主。
(一) 頸型頸椎病
主要表現為枕頸部疼痛，頸部活動受限，頸肌僵硬。頸型頸椎病也稱局部型。即症狀和體徵都侷限於頸部。
(二) 神經根型頸椎病
神經根型頸椎病是較為多見的一種，主要表現為與脊神經根分佈區相一致的感覺、運動障礙及反射變化。
神經根症狀的產生同以下因素有關：髓核的突出與脫出，椎體後緣骨贅形成，後縱韌帶的侷限性肥厚等。但後方小關節的骨質增生，鉤椎關節的骨刺形成，以及相鄰三個關節的鬆動和移位刺激並壓迫脊神經根可能是引起症狀和體徵的重要因素。此外，根袖處蛛網膜粘連也同神經根症狀有關。
(三) 脊髓型頸椎病
脊髓型頸椎病比較多見，且症狀嚴重，一旦延誤診治，常發展成為不可逆性神經損害。由於主要損害脊髓，且病程多慢性進展，遇誘因後加重，臨床上表現為損害平面以下的感覺減退及上運動神經元損傷症狀。損害平面以下多表現為麻木、肌力下降、肌張力增高等特徵。
脊髓型頸椎病患者多有椎管狹窄，加之前後方的壓迫因素而發病。突出的椎間盤、骨贅、後縱韌帶及黃韌帶造成了椎管的繼發性狹窄，若合併椎節不穩，更增加了對脊髓的刺激或壓迫。
(四) 椎動脈型頸椎病
椎動脈第二段通過頸椎橫突孔，在椎體旁走行。當鉤椎關節增生時，可對椎動脈造成擠壓和刺激，引起腦供血不足，產生頭暈頭痛等症狀。當頸椎退變，椎節不穩時，橫突孔之間的相對位移加大，穿行其間的椎動脈受刺激機會較多，椎動脈本身可以發生扭曲，甚至呈螺旋狀與增生的鉤椎關節相接觸。
(五) 混合型頸椎病
臨床上經常發現有些患者早期為頸型，以後發展成神經根型。神經根型與脊髓型並存者亦不少見。單獨出現食管壓迫型相當少。因此，同時合併兩種或兩種以上症狀者稱為混合型。專業分類法又將此型稱為瀰漫型。混合型的患者多病程長，年齡較大，大多數超過50歲。
二、頸椎病的臨床表現
由於頸椎病的病理變化較多樣化，因此各型頸椎病產生不同的臨床表現並呈現不同的影像學特徵。反之，由於病變後期，椎節瀰漫性退變，頸椎椎管狹窄和頸椎病同時並存，又可表現為混合型頸椎病的症狀。下面將分述各型的臨床表現，並結合影像學資料進行綜合分析。
(一) 頸型頸椎病
1、年齡：以青壯年居多。頸椎椎管狹窄者可在45歲前後發病、個別患者有頸部外傷，幾乎所有患者都有長期低頭作業的情況。
2、症狀：頸部感覺酸、痛、脹等不適。這種酸脹感以頸後部為主。而女性患者往往訴肩胛、肩部也有不適。患者常訴說不知把頭頸放在何種位置才舒適。部分患者有頸部活動受限，少數患者可有一過性上肢麻木，但無肌力下降及行走障礙。
3、體徵：患者頸部一般無歪斜。生理曲度減弱或消失，常用手按捏頸項部。棘突間及棘突旁可有壓痛。
4、X線片：頸椎生理曲度變直或消失，頸椎椎體輕度退變。側位伸屈動力攝片可發現約1/3病例椎間隙鬆動，表現為輕度梯形變，或屈伸活動度變大。
(二) 神經根型頸椎病
1、根性痛：根性痛是最常見的症狀，疼痛範圍與受累椎節的脊神經分佈區相一致。與根性痛相伴隨的是該神經分佈區的其他感覺障礙，其中以麻木、過敏、感覺減弱等為多見。
2、根性肌力障礙：早期可出現肌張力增高，但很快即減弱並出現肌無力和肌萎縮徵。在手部以大小魚際肌及骨間肌萎縮最為明顯。
3、腱反射異常：早期出現腱反射活躍，而後期反射逐漸減弱，嚴重者反射消失。然而單純根性受壓不會出現病理反射，若伴有病理反射則表示脊髓本身也有損害。
4、頸部症狀：頸痛不適，頸旁可有壓痛。壓迫頭頂時可有疼痛，棘突也可有壓痛。
5、特殊試驗：當有頸椎間盤突出時，可出現壓頸試驗陽性。脊神經牽拉試驗陽性。方法是，令患者坐好，術者一手扶住患者頸部，另一手握除患者腕部，兩手呈反方向牽拉，若患者感到手疼痛或麻木則為陽性。這是由於臂叢受牽、神經根被刺激所致。
6、X線所見：側位片可見頸椎生理前凸減小、變直或成“反曲線”，椎間隙變窄，病變椎節有退變，前後緣有骨刺形成。伸屈側位片可見有椎間不穩。在病變椎節平面常見相應的項韌帶骨化。
7、CT檢查：可發現病變節段椎間盤側方突出或後方骨質增生並藉以判斷椎管矢狀徑。磁共振檢查也可發現椎體後方對硬膜囊有無壓迫。若合併有脊髓功能損害者，尚可看到脊髓信號的改變。
(三) 脊髓型頸椎病
1、病史：患者40-60歲多見，發病慢，大約20％有外傷史。患者開始往往不會想到頸椎，而先就診於神經內科。常有落枕史。
2、症狀：患者先從下肢雙側或單側發沉、發麻開始，隨之出現行走困難，下肢肌肉發緊，抬步慢，不能快走，重者明顯步態蹣跚，更不能跑。雙下肢協調差，不能跨越障礙物。雙足有踩棉花樣感覺。自述頸部發硬，頸後伸時易引起四肢麻木。有時上肢症狀可先於下肢症狀出現，但一般略遲於下肢。上肢多一側或兩側先後出現麻木、疼痛。早期晨起擰毛巾時感雙手無力，拿小件物體常落地，不能扣衣服鈕釦。嚴重者寫字困難、飲食起居不能自理，部分患者有括約肌功能障礙、尿瀦留。除四肢症狀外，往往有胸以下皮膚感覺減退、胸腹部發緊，即束帶感。
3、體徵：最明顯的體徵是四肢肌張力升高，嚴重者稍一活動肢體即可誘發肌肉痙攣，下肢往往較上肢明顯。下肢的症狀多為雙側，但嚴重程度可有不同。上肢肌張力亦升高。但有時上肢的突出症狀是肌無力和肌萎縮，並有根性感覺減退，而下肢肌萎縮不明顯，主要表現為肌痙攣、反射亢進，出現踝陣攣和髕陣攣。
皮膚的感覺平面檢查常可提示脊髓真正受壓的平面。而且根性神經損害的分佈區域與神經幹損害的區域有所不同，詳細檢查手部和前臂感覺區域有助於定位，而軀幹的知覺障礙常左右不對稱，往往難以根據軀幹感覺平面來判斷。
四肢腱反射均可亢進，尤以下肢顯著。上肢Hoffmann徵陽性(從上扣指或從下彈中指而引起拇指屈曲者為陽性)，或Rossolimo徵陽性(快速叩擊足蹠的蹠面引起足趾蹠屈為陽性)。Hoffmann徵單側陽性更有意義，這是頸脊髓受壓時的重要體徵，嚴重時往往雙側均為陽性。下肢除腱反射亢進外，踝陣攣出現率較高。Babinski、Oppenheim、Chaddock、Gordon徵亦可陽性。腹壁反射、提睪反射可減弱甚至消失。
