患者：大夫您好。我於2008年12月中夜晚睡覺時突覺血往頭上湧（2分鐘）並噁心頭暈，幾天後去醫院就診。進行腦CT，頸椎動脈超聲診斷為腔隙性腦梗，輸天麻素半月，並服尼莫地平，維E煙酸酯。有所緩解，目前覺得頭有些沉。後複查大夫建議化驗血脂血糖，結果發現均有異常。肝功正常。血脂： CHO 6.74（3.1-5.7）；LDL-C 5.1（1.27-4.13） 大夫給開了阿託伐他汀治療。 血糖： 上週一測空腹血糖7.14;因怕一次結果不準今天又測了幾項值，空腹血糖7.48,糖化血紅蛋白7.4％;進食一個燒餅（1兩）後進行幹化學血糖快速定量（指血）7.8. 另還做了血小板聚集實驗（ADP），正常。 想請問一下杜大夫，是否可以確診我為糖尿病。我以前身體還好，沒有得過甚麼病，目前沒有三多一少的糖尿病典型症狀，體重不到一百四，身高不到一米六。看有關資料說，要餐前高於7.1,餐後兩小時高於11.1,才是糖尿病。可我餐後血糖並沒有那麼高（大夫說可能是量不夠，應該進食2兩飯才準一點，那據此推斷實際值應該再高一點但覺得也不應該達到12）。我自己也覺得兩次測的不是一個部位，而且吃飯前後標準應該也不一樣，可醫院出的報告餐前和餐後的參考值都是3.9-6.1,好象不太科學。 另外請問一下，如果可確診為糖尿病是否嚴重，能否可以不服藥通過飲食運動來調節一下呢。還是考慮我的其他心腦血管病情況，積極地進行藥物干預呢。 謝謝大夫。
回覆：您好！您已經可以確診為糖尿病了。為甚麼呢？因為糖尿病的診斷標準是這樣的，如果您有三多一少的症狀，則一次空腹血糖大於7，或隨機血糖大於11.1就可以診斷，而如果沒有症狀則需要兩次（空腹血糖大於7，或隨機血糖大於11.1）也就可以確診了。醫院的正常值確實只列出了空腹血糖的正常標準，餐後的未列出，您提得很對。餐後血糖正常應小於7.8mmol/L。因為您已經連續兩次空腹血糖大於7，而且糖化血紅蛋白也明顯升高，因此目前糖尿病的診斷應該可以確立的。嚴重嘛倒不嚴重，但是一般來講發現糖尿病的時候胰腺內胰島細胞的功能就僅殘存50％左右了，尤其是空腹血糖上升的患者功能差一些。糖尿病治療有5架馬車，最重要的就是飲食和運動治療，二者做好了還是不能控制的就應該加藥物了。我覺得您如果以前進食比較多又喜歡甜食體型偏胖的話，飲食運動對於您會更加見效的。其他的降血脂、降壓等措施應當一起進行的，血糖只是導致動脈硬化（包括腦梗塞）的一個危險因素，其他那些也很重要的。是否需要加降糖藥物要看您通過飲食和運動能把血糖控制得如何，一般70歲以上的人低血糖的風險大於高血糖的風險，因此血糖控制在7以下，餐後在10以下就可以了，不追求將血糖降至正常範圍。但是如果服用二甲雙胍或者拜糖平這些不會導致低血糖的藥物，則血糖可以控制得更好些，對各種併發症的風向能進一步降低，因此可以考慮使用。
患者：大夫您好，謝謝您的及時回覆，看了後覺得心情舒暢許多。昨天按就診醫院大夫的建議，早上服了半片格列美脲（萬蘇平）和一片吡格列酮（艾汀），半小時後就餐，吃了一個饅頭及餃子（共２兩），測餐後兩小時血糖為８。８；午餐吃的有些多了，約半斤餅，一些菜（共６兩），餐後兩小時血糖為１１。昨天晚上控制了一下飲食，一碗米飯及菜（比平時少１／３）。今天早上又測了一個空腹血糖（未吃飯和降糖藥），為６。７。想請問一下您：１。為甚麼我昨天服了藥，早餐後血糖反而還比前天早餐後的還高（當然可能前天早餐吃的略少），而午餐吃的多高一些我倒可以理解。藥物沒起作用嗎。今天早上的６。７還正常是否說明藥又起作用了呢。服藥後多少時間比如一週或一個月藥物能起效血糖應該可以稍降一點呢（今天問社區的大夫說要吃了二三天後才起效）。２。按照您所說的，我今天的空腹在７以下（前幾天的７。１及７。４８也不算太高），餐後如不進食過多估計也可在１０以內，是否可以不吃藥呢？（以前身體沒啥毛病，現在一堆藥看著實在是頭痛）。如果要吃，確實目前大夫給開的降糖藥說明書我也看了，都有低血糖風險。那是否需要改吃您說的二甲雙胍和拜糖平呢（還是每個醫院及醫生的用藥習慣不一樣，療效都類似呢）３。您認為目前降脂藥也是非常必要的嗎，我昨天開始吃阿託伐他汀，原來家裡有舒降之，大夫說沒有前者好。 4.另外想問一下同時服的其他藥物是否有影響，可否再服。一是我看了一下其中一種服用的降糖藥說明書，因我同時服維Ｅ煙酸酯，說明書上說大劑量煙酸可抵弱降糖藥的作用，可能會有一些影響吧。二是因頭暈大夫給開了清腦復神液，也是味甜的液體，一次要用１０毫升，可否再服呢？ 5.控制飲食外，水果可以吃嗎？非常感謝您，打擾了。
患者：大夫，我還有個想法想請教：可否先不吃藥，適當減少甜食和水果的量及飯量，加強鍛鍊，一二週後再測一下餐前及後血糖。如果在您所說的範圍內（餐前７餐後１０）就繼續保持，可以不吃藥；如果還控制不好再用藥物控制呢。當然，一二週可能糖化血紅蛋白還控制不好，要三個月再查一下。我也覺得目前稍高一點，年紀大了可能也是正常的，只是作為診斷金標準的糖化血紅蛋白高有些讓我不滿意，其他的餐前餐後我倒是覺得能控制。總是覺得吃太多藥對身體不好。而降糖藥說明書上都寫著用於運動和飲食不能控制的糖尿病人，我還沒經過運動和飲食控制，怎麼就必須吃藥呢。 還是，我先吃完目前開的藥（格列美脲和吡格列酮，約一個月量），然後再測餐前餐後血糖，如果正常了再把藥停了而輔以另四架馬車治療呢（看了資料說，吃了好象就不能停，必須接著吃）老頭的想法，可能有些固執，想聽聽您的意見，謝謝。
回覆：抱歉一直沒有回您的信，一個是因為家裡有病人，這段時間比較忙，一個是因為您的問題比較多，我得找一個大一點的時間段來回答。對於您的病您思考的很多，真希望能面對面與您談話，因為很多問題不是一兩句話可以說清的。比如您說究竟用甚麼降糖藥的問題。降糖藥有5-6大類，適應症各不相同。一方面根據血糖水平高低，一方面看有沒有肝腎心肺等疾病。您醫生推薦使用的藥物格列美脲屬於磺脲類降糖藥的新一代，為長效製劑，緩慢起效，作用還算緩和，吡格列酮屬於胰島素增敏劑，一般達到最佳效果得3周，但是5-7天就逐漸起效了。所以您的血糖估計現在比您剛吃藥時一定進一步的下降了。當然所有的藥物治療一定要在飲食控制。運動治療基礎之上，如果血糖不太高，考慮通過基礎治療就可達標就不必吃藥，但如果不行就必須輔以藥物。您服用的降糖藥物都挺好的，估計醫生是根據您血糖開的吧。我看了您的體重，挺胖的，BMI27還多，屬於肥胖，如果沒有肝腎疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫、心衰這些（缺氧）情況應該首選二甲雙胍，幫助您減少食慾、減輕體重自然就增加了胰島素敏感性，降低了空腹及餐後血糖。而拜糖平針對餐後血糖及進食主食澱粉情況，對空腹血糖改善小。所以因人而異。對於吃水果問題，有幾大原則：1、不吃含糖量過多的水果；2、水應在兩餐之間加餐，不能在飯後立即食用；3、後血糖應在7-8mmol/l之間最好；4、進食水果後下一餐應減少相應糖分的主食量。至於降脂藥，他汀類降脂藥都是不錯的，嚴格來講阿託伐他汀比辛伐他汀也沒有說特強，都對降血脂、調節血管內皮功能，減輕動脈粥樣硬化、抗炎症有用，應該都可以服用是否吃藥的判斷說來也簡單，就是血糖達標、血脂達標，如果不用藥就不能達標就得用。有些病人初發糖尿病後首先血糖高時適當吃一些藥物同時開始飲食運動治療，隨著時間退移會逐漸減少藥量而且可能一段時間不用吃藥血糖就可以控制，尤其是您如果體重減輕比較多血糖就會相應下降，到時候吃的藥種就要選擇相對緩和的了。
患者：謝謝大夫，祝您家人早日康復。也希望能有機會當面向您諮詢。對於不得病的人一下得了病，確實想法多了，也有些想不通。去醫院掛號、檢查、交費、取藥也確實令人頭痛，自己麻煩，親人們也跟著麻煩，難免心情有些不愉快。有了您的解釋，寬慰許多。謝謝您。今天去醫院複查神內科，順便測了餐後快速血糖。真如您預測的那樣，服藥9天真下來了許多，只有6.4。我不由又有擔心，是不是降的太低了。早上吃了約2兩食物，算正常，餐後這麼低餐前應該5左右。雖然我目前沒有明顯的低血糖症狀，但是看有的資料上說，如果是低血糖對腦血管也有損害，目前我已有腦血管病，不會進一步加劇吧。如果為了本來不算太嚴重的糖尿病加劇了也是剛查出的腦梗之類的病，有些得不償失。因此想再請教一下您，現在是否有必要選擇作用緩和的藥呢。目前我沒有肝腎疾病、心衰（缺氧）等病，慢性支氣管炎可能有點（長期抽菸），肺氣腫不知道，您覺得是否適用二甲雙胍？不少人說其副作用大一點，不如一些新藥，但我知道它是一個經典老藥。或者是否需要調整劑量呢，比如萬蘇平可否吃1/4片（我一同事曾這樣吃過，她就有過明顯的低血糖症狀），我也考慮一下，只要把餐前和餐後控制在合適範圍內就行，藥物劑量越少越好，您說對嗎。還是再吃一段時間看看呢。又要佔用您的時間，添麻煩了。
回覆：你好！首先我想提醒您的是，監測血糖絕不是一次兩次就可以說明問題的。在您保證每天進食活動吃藥都很規律的情況下，在您這種剛剛患病開始治療的情況下血糖變動會比較大，高血糖控制後會有胰島功能不同程度的恢復，會血糖下降，但不要以一次血糖決定您的下一步治療，也不要以一餐認定您一天的血糖都好。您應當買血糖儀，每週找出一天來連續監測空腹、三餐後血糖，有一定的連續性，瞭解自己各餐的血糖，才比較全面。如果您已經這麼做了（自備血糖儀最好），確實餐後一直在6-7當然比較好，但是70歲以上的人血糖應適當放寬到10左右。嚴防低血糖造成的嚴重危害。因此您可以多次測血糖，確實餐後6-7，可以減格列美脲。如果漸成1/4片還是很好，可以停用。只用吡格列酮就可以。吡格列酮非常好，因為有一些禁忌症，加上醫保只報50％，限制了它的使用，不必非得換二甲雙胍。因為它不和胰島素合用低血糖發生也不多，還能降血脂、血壓、減輕胰島素抵抗，是個很好的藥。
患者：謝謝杜大夫，我今天剛買了個血糖儀，準備按您說的做，那我每週固定同一天（如都是週三）監測空腹，三餐後和睡前血糖這五個點是否就可以了呢？還是連測幾天？
回覆：一般來講病情穩定後每週一天就比較好了，但是如果是剛剛調整過治療方案就必須連測幾天，按您現在的情況如果不再變動治療/飲食和運動了您的計劃就是可行的，我同意。
患者：謝謝您。明後天準備開始測一下。另，有人說要測三餐前餐後及睡覺7個點呢，您覺得可否？（當然，從經濟角度考慮，5個點更合適一些） 另外，昨天看了一本的書（中日醫院楊文英主編的），提到老年人血糖控制在餐前7.8,餐後11.1就可以了，和您說的基本一致。幾次檢測自己就在這個範圍，當時主要是看了醫院的報告單上的範圍（參考值3.9-6.1）覺得指標高了就吃了藥。另外，書中還提到了中國糖尿病防治指南中的2型糖尿病的治療流程是：飲食控制運動治療2-3個月，如果控制不滿意再口服降糖藥。可當時就診的大夫並未說這個就給開了藥，好象不太符合。 所以我總是在考慮（多次諮詢您也表達了），我這種情況能不能先不服藥運動飲食調節一下。不行再吃藥。但是目前我已經開始吃藥了，如果我現在停了藥，採取運動飲食的調節然後再看結果，你覺得還行嗎？ 當然，如果我現在服用的這些藥物有助於預防糖尿病，我還是傾向於用藥的，如果沒有隻是治療作用，我有信心通過自己的非藥物努力控制血糖。 對了，書中還有一個提法是要做口服葡萄糖耐量試驗，但大夫並沒有讓我做，這也是診斷的金標準嗎。我還需要做嗎。 又鋁，謝謝您。
患者：祝您春節愉快二回復：口服葡萄糖耐量試驗您已經不必做了，因為那是懷疑糖尿病但是沒有達到診斷標準的病人為明確診斷所作的試驗，您已經明確診斷了不必做。但是您如果想檢測您的胰島功能可以做一個饅頭餐試驗：用2兩乾麵的饅頭代替葡萄糖，空腹及餐後0.5、1、2、3小時抽血化驗胰島素和C肽可以看您的胰島功能。吡格列酮對糖尿病的逆轉很有效，因此您可以繼續吃。
患者：謝謝您。那我就不做耐量實驗了。目前，我一到下午四點左右就覺得有些餓，頭倒不暈，就是想吃東西特別是湯元之類的甜食，是不是血糖低的症狀呢。另外，再請教您，需要繼續觀察多長時間後保證我的血糖控制多少以內才可以將萬蘇平的藥量減為1/4呢（主要是怕血糖降的太低），萬蘇平沒有艾汀那種保護作用吧。
患者：大夫您好，節日還打擾您，麻煩了。主要想把這兩天的血糖監測結果給您看看，請您指導一下如何用藥和飲食。 23日：早晨8：30分，餐前空腹 5.3（起的有些晚了） 11點：早餐後兩小時 4.0（早餐為花捲、雞蛋，約二兩） 14點：中餐後兩小時 8.4（午餐為蔬菜炒餅，約三四兩；16:00左右有飢餓感，吃一塊無糖點心） 20點：晚餐後兩小時 9.3（晚餐為米飯、蔬菜及少許肉類，約三四兩） 2４日：早晨7：15分，餐前空腹 5.7 10：50分：早餐後兩小時 3.8早餐為花捲、雞蛋，約二兩） 14：15分：中餐後兩小時 7.0（午餐為麵條及少許蔬菜，約三兩，餐前還喝一袋200毫升奶） 17：45分：晚餐前 4.9（沒有明顯飢餓感，因中餐後兩小時血糖值不高，加上昨天有飢餓感，這次想驗一下是否低血糖） 20：10分：晚餐後兩小時 9.5（晚餐量與前日差不多） 我想了解一下：為甚麼兩天監測結果我的早餐後兩小時血糖都偏低呢，是否是因為那時格列美脲這種藥物達到最高血藥濃度（說明書寫半衰期為二至三小時），療效發揮最大的結果呢。這種情況是否需要調整一下藥量或更換藥物？謝謝您。春節快樂！
患者：另外忘了說了，監測當日都是早餐前約半小時服用格列美脲半片和吡格列酮一片。 再祝節日好。
回覆：不知道您說的早餐2兩是否是主食（澱粉類）？格列美脲應該不會只引起早餐後血糖低，您應該注意一下您的運動問題，您是否早餐後的活動量比中午晚上要多呢？以後您提供資料要把運動情況也加上否則我無法判斷的。目前沒有出現明顯的低血糖，就是應當注意飲食和運動的調配，如果你決定某餐進食量固定，這一餐後的運動也固定，出現血糖持續偏低或偏高就可以調整藥物用量了。但是格列美脲是長效製劑，對於各餐無法單獨調整，因此對於早餐後偏低的現象建議您增加主食量或者減少運動量從而減少低血糖。本來我想讓您減少格列美脲至四分之一，但是看您中午和晚餐、空腹都還尚可不低，因此還不減吧，先調整飲食和運動好了。您早餐後低應該不是格列美脲作用時間的問題。
患者：謝謝您。 確實如您說的，我的運動習慣是早餐後九點多至十一點左右出去轉一大圈，中午餐後午睡約一小時然後在家裡看看報紙，做點家務，晚餐後看看電視，基本下午和晚上沒有事不大出去運動。一般我的飲食量比較固定。 如果我把藥量減少為1/3片，您覺得是否早餐後血糖會比原來高一點呢。這樣不是早餐後就能正常一點嗎。
回覆：還是建議您早餐後運動量減少或者在活動中間適當加餐好了，只要不出低血糖我覺得您不用減藥了，因為如果減了中午和晚上就會血糖升高。
