探討脾臟射頻消融術治療頑固性免疫性血小板減少症（ITP）的安全性和有效性。方法 回顧分析第二炮兵總醫院開展的國際首例脾臟射頻消融治療ITP的療效。結果 1例43歲女性食管癌患者，經反覆外周血計數、血塗片和骨髓穿刺等檢查證實合併原發性重症ITP，其血小板計數<5-10×109/L，經規範抗幽門螺旋桿菌治療、靜滴人免疫球蛋白、甲基強的松龍、長春新鹼和輸注血小板等治療無效。患者2010年8月15日接受腹腔鏡下脾臟射頻消融術，術後第22天血小板計數恢復正常，無圍手術期併發症；至今隨訪超過8個月，患者呈完全應答。結論 脾臟射頻消融術治療頑固性ITP安全、有效，值得擴大臨床試驗進一步驗證其療效。
免疫性血小板減少症（immune throbocytopenia, ITP）是一種獲得性免疫性疾病，以血小板破壞增多和血小板生成減少為特徵，臨床上多表現為自發性出血或明顯出血傾向[1-3]。約1/4患者將發展為慢性ITP，當慢性患者對激素、靜注免疫球蛋白（IVIg）和免疫抑制劑等傳統一、二線藥物治療無效時，多需要實施脾切除術[1-4]。
病 例 報 告患者，女，44歲。因進行性吞嚥困難伴血小板減少4個月入院。
患者最初因吞嚥困難於2010-4-15胃鏡檢查提示距門齒21-27cm處可見潰瘍樣新生物，邊緣隆起伴出血，活檢病理診斷食管癌（鱗狀細胞癌）。原擬手術治療，術前血常規檢查Hb 80g/L，血小板 0×109/L，骨髓穿刺提示：骨髓增生活躍，粒系、紅系未見明顯異常，巨核細胞300個，以顆粒巨核細胞為主，其中：原始巨核細胞1％，幼稚巨核細胞5％，顆粒型巨核細胞58％，產板型巨核細胞31％，裸核型巨核細胞5％，巨核細胞成熟障礙，血小板散在少見。確診為“免疫性血小板減少症”。給予甲強龍、長春新鹼治療和輸注血小板，血小板計數最高達到78×109/L，遂給予食管腫瘤區域放療16次，吞嚥困難症狀緩解。此後動態監測血小板計數提示血小板進行性下降（<5×109/L）；複查骨髓象仍提示巨核系統成熟障礙，血小板少見。自訴發病後月經量明顯增多、經期延長。於2010-7-13來我院血液科進一步治療。
入院後骨髓穿刺顯示：骨髓增生明顯活躍，粒系、紅系增生活躍，巨核細胞全片66個，未見產板型，血小板少見；複查胃鏡未見食管有明確腫瘤細胞浸潤；血常規檢查顯示血小板計數4×109/L。入院當日即給予靜滴人免疫球蛋白（華蘭生物，400mg/kg/d）持續5天，無效。因血清幽門螺旋桿菌抗體陽性，於7月17日始接受2周規範抗幽門螺旋桿菌治療。7月23日開始給予甲強龍（120mg，2mg/kg，遞減）治療，7月24日輸注血小板10單位，7月24日和8月9日分別給予長春新鹼（2g）治療。經上述綜合治療後血小板計數仍持續下降（詳見圖1），提示該例免疫性血小板減少症患者經內科系統治療無效，遂於8月13日轉外科繼續治療。
患者拒絕脾切除術，同意實施脾臟射頻消融術。簽署知情同意書後，於8月15日實施腹腔鏡下脾臟射頻消融術。全身麻醉後平臥位，臍下和劍突下、臍左側5cm處穿刺置入5mm Trocar，分別置入腹腔鏡鏡頭和器械。探查見脾臟大小、形態和色澤正常。頭側河和左側軀體抬高20°，適當分離脾結腸韌帶，以防止消融脾下極時損傷結腸（圖2A）。於10-11肋間隙左腋後線處穿刺插入最大工作直徑5cm的RITA射頻電極針（Boston Scitific Corp., USA），依次選擇脾臟中下極膈面作為消融穿刺位點（圖2B），共消融6個重疊位點，消融時間總計65min，每次退針時燒灼針道。腹腔鏡直視下明確脾臟穿刺針道無活動性出血後結束操作。
術後給予1周預防性抗生素等治療。術後第1天即開始進食流食；2周時出院。動態檢測血小板變化（見圖3）提示術後第22天升高至120×109/L。隨訪至今已8個月，定期複查血小板計數持續維持在120-200×109/L以上；圍手術期及隨訪期間無發燒、腹痛、流感等症狀發作。術前血清蛋白電泳和補體C3、C4測定僅IgG略低（6.02g/L,正常7-16），術後複查免疫功能正常。術後1周複查增強CT提示消融脾實質約佔全脾體積50％左右（圖4A），無胸腔積液、腹腔出血、脾破裂等併發症。術後7個月時複查CT提示脾臟消融灶完全吸收，殘留脾實質體積明顯縮小（圖4B）。
術後7個月時因食管癌復發，目前患者正接受食管癌區域放射治療。
討 論
免疫性血小板減少症（immune throbocytopenia, ITP）又稱免疫性或特發性血小板減少性紫癜，是臨床最常見的出血性疾病。ITP是一種免疫介導的以血小板減少為特徵的綜合徵，發病機制包括血小板生成減少和破壞增加[1-3]。
ITP的一、二線治療包括糖皮質激素、IVIg、免疫抑制劑、Rituximab、血小板生成素激動劑（eltrombopag、romiplostim）和脾切除等[1-4]。當慢性或持續性ITP患者對糖皮質激素、IVIg等傳統藥物治療無應答或不耐受時，則具備脾切除的適應證。脾切除術對80％慢性ITP有效，其中約2/3可以獲得5-10年以上的持久應答而無需其他治療。但脾切除術伴隨較多併發症，如發燒、出血、感染、胸腔積液、血栓形成等，尤其是脾臟這個體內最大的淋巴器官被切除後發生兇險性感染（overwhelming postsplenectomy infection, OPSI）的風險會增加。Kojouri等[4]的系統分析發現，脾切除併發症率為開腹12.9％、腹腔鏡9.6％，死亡率為開腹1.0％、腹腔鏡0.2％。曾有文獻嘗試部分性脾栓塞（partial splenic embolization, PSE）治療ITP[5,6]，但其近、遠期療效均弱於脾切除術。PSE術後多有發燒、腹痛等栓塞後綜合徵表現，且有嚴重併發症如脾膿腫、門靜脈系統血栓形成等風險。因此，臨床上探索有效替代脾切除、且保留部分脾臟功能的新型ITP微創治療方法很有其必要性。
本例患者對傳統一二線ITP藥物治療均無效，故有脾切除術指徵。由於拒絕脾切除，患者選擇了微創的脾臟射頻消融術[7-11]。射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）是利用射頻電流（450-500KHz）使電極周圍組織內的離子振盪、摩擦產熱（>50-110℃）造成局部組織凝固性壞死，達到毀損病灶的目的。RFA已廣泛用於治療肝癌、腎癌等實體腫瘤。我們於2003年開始應用RFA治療肝硬化性脾功能亢進症，取得了顯著療效[7-11]。射頻熱能對富血管脾臟的作用包括3個逐級放大的區域[7,8]：①中央的凝固性壞死區；②周圍更廣泛的血栓性梗死區（旁觀者效應）；③熱能沉降導致僅顯微鏡下可見的脾竇熱損傷和瀰漫性微血栓，可累及整個殘餘脾臟，而CT等影像檢查表現為殘脾“正常”。消融區域逐漸被吸，影像“正常”的殘脾組織發生少血管化的“殘脾實性變”（consolidation of remnant spleen）改變。因此，射頻熱能造成的脾實質消融和廣泛的網狀內皮系統破壞，是RFA糾正ITP的主要作用機制。
RFA治療ITP的療效和消融體積密切相關，所以我們選擇了最大展開5cm的傘狀多電極射頻針以提高工作效率。ITP患者多無脾臟腫大，在操作過程中射頻針因熱傳導損傷脾周圍胃腸道的風險極大。因此，我們對本病例選擇腹腔鏡路徑[7]，直視下操作以避開胃腸道和胰周重要組織和血管，從而提高了RFA操作的安全性。經術後8個月的隨訪證實，該患者術後處於持續完全應答（complete response, CR）狀態，達到了預期治療效果。從圍手術期和術後8個月隨訪期間觀察，該微創治療安全，無併發症發生，且能有效地維持部分脾臟免疫功能。
本病例為國際上開展的首例脾臟RFA治療頑固性ITP的嘗試，療效顯著。目前我們正在開展更多ITP病例的臨床試驗，以進一步驗證微創的RFA技術治療ITP的安全性和有效性，為該技術的後續推廣奠定基礎。
