手術治療重型閉合性Pilon骨折

　　一、一般資料
　　本組16例，男13例，女3例，年齡21~45歲，平均31.5歲。車禍傷3例，高空墜落傷13例。按AO/ASIF分型：C27例，C39例；其中4例採用脛骨單純拉力螺絲釘固定，4例加用腓骨鋼板螺絲釘固定，8例採用脛骨支持鋼板內固定並植骨；前二種術式術後均加短腿石膏固定至臨床癒合，術後隨訪8個月~3年，平均15個月。
　　二、治療方法
　　1、術前準備：入院後行跟骨牽引7~10天，術前一天拍攝雙側踝關節及脛骨中下段正側位X光片，並用透明薄膜描繪患處骨折塊大致形態，對照健側X光片拼湊。
　　2、手術具體步驟：一般先取脛骨前內側縱行切口，即由旁脛骨嵴外側5毫米彎向脛骨內側至內踝尖，顯露踝關節前方和內踝，視骨折情況取腓骨後外側縱行切口，可顯露下脛腓關節及後踝，先清理，再拼湊，將脛骨遠端關節面拼湊完整，涉及關節面的骨片可先用克氏針臨時固定，利用跟骨和脛骨結節牽引至與健側等長，將剩餘骨塊拼湊，而後視骨缺損情況選擇內固定方法：無明顯骨缺損者用單純拉力螺絲釘固定；如脛骨外側和後側有皮質骨缺損，加用腓骨鋼板螺絲釘固定；如脛骨前側或內側有皮質骨缺損，則選擇支持鋼板內固定。拉力螺絲釘數不超過5枚，腓骨鋼板是4~6孔半管型鋼板；而支持鋼板的形狀和位置則是根據骨折形態和骨缺損部位。植骨，包括植松質骨和皮質骨，松質骨填入髓腔，皮質骨修成鍥形嵌入缺損部位。內固定可靠程度決定是否加須用外固定。
　　3、術後處理：靜脈給予適量抗生素5~7天，石膏外固定者4~6周後拆石膏，術後二個月起部分負重，術後三個月起完全負重；無石膏者，術後給予CPM鍛鍊二週，後改主動功能鍛鍊，負重時間同前者。
　　結果
　　1、療效評定標準：
　　內容/療效           優           良          可                 差
　　主訴：1疼痛         無痛        無痛         站立久時疼痛       站立時疼痛
　　      2腫脹         無腫脹      略腫脹       行走時疼痛伴腫脹   腫脹明顯
　　      3無痛行走     》1000米    》500米
　　　踝關節活動度        》90％       》75％         》50％            《50％
　　與健側比較
　　恢復工作或日常    恢復原工作     恢復工作但    未恢復工作       日常生活不
　　生活自理情況                     勞動強度減輕  日常生活可自理   能自理
　　2、療效情況
　　AO分型      病例數      內固定方法                  療效
　　優     良      可        差
　　C2             4       脛骨單純拉力螺絲釘   3       1       /         /
　　3      加腓骨鋼板           2       1       /         /
　　C3             1       加腓骨鋼板 加植骨    /       1       /         /
　　8       脛骨支持鋼板加植骨   1       3       2        2
　　討論
　　一、Pilon骨折由Destot於1911年首先描述，常伴有關節面的嵌插和骨缺損，治療棘手。文獻報告保守治療優良率只有43％~55％David和beals報告手術治療Pilon骨折80例，65％效果差；而Teeny和Wiss報告手術60例，75％效果差。療效相去甚遠的原因是手術指徵，手術原則和手術方法的不一致。至1973年Rvedi和Allgowen提出了手術治療四條原則：1、恢復腓骨長度；2、脛骨遠段關節面解剖重建；3、脛骨幹骺端植骨；4、脛骨支持鋼板內固定。在實踐中我們靈活運用上述原則，在對重型閉和性Pilon骨折的手術治療上取得了良好療效。
　　二、術前分型和手術指徵
　　Pilon骨折的分型方法眾多，而常用的是Rüedi―Allg?wen分型和AO分型，本組16例病例如按前者分類均屬C型，而在後者中更細緻的被分為C2C3型，在回顧性分析中我們發現，支持鋼板均用於 C3型，而C2型無一例採用支持鋼板固定並植骨。由此可見雖然上述二種分型均可為Pilon骨折的手術指徵提供信息，但明顯地AO分型更具有優勢，因它不但具有作為手術指徵的參考價值，更將對以後手術的具體操作提供指導性的意見。因此我們認為AO分型在Pilon骨折中值得采用，特別適用於重型Pilon骨折。
　　三、術前準備的重要性
　　在既往類似的關節手術中似從未提及術前用薄膜描繪骨折塊的細節，操作僅僅依憑受傷時X光片和術中所見，我們認為這樣做缺乏客觀性，術前描繪骨折塊並與健側對比，不僅是對骨折情況的大致瞭解，更對手術切口選擇，內固定物的選擇及植骨與否的預計有很大幫助。從縮短手術時間和提高手術成功率角度出發，我們認為有必要做充分的術前準備。
　　四、手術切口的選擇
　　治療Pilon 骨折的手術切口目前尚無統一意見，合適的切口要符合下列三個要求：1.利於直觀骨折情況；2.適合內固定物的放置；3.避開重要血管、神經組織。在本組病例，我們發現採取脛骨前內側縱行切口比較合適，而腓骨的切口最好在確定了採取何種內固定方法後再進行，並且要求兩切口間的皮橋不得小於7.5釐米，切口直達深筋膜，形成了足夠寬的蒂和足夠厚的筋膜皮瓣，才是切口遠端不致血供不良的保證。
　　五、內固定物的選擇和植骨
　　可靠的固定和寡干擾血供是選擇內固定物的兩個基本要求。Rüedi-Allg?wen原則提出的支持鋼板應用所有手術的Pilon骨折，是過分注重了內固定的堅強程度，而忽視了它對血供干擾的嚴重性。因此我們提出了在內固定能維持骨折狀態的前提下，儘量選擇對血供干擾少的內固定方法。在本組病例中依據骨缺損的情況，設計使用三種不同的內固定方法，都取得了良好的效果。臨床我們採用規範的AO操作技術，應用進口鋼板或皮質骨螺釘（Synthese.Tren.Smith-Nephew公司產品）作為內固定物，相比之下，國內的鋼板螺釘略為遜色。對於植骨我們十分重視，植骨的量要足，而且植松質骨和皮質骨，松質骨用於填充髓腔，皮質骨則根據骨缺損的形狀修成鍥狀嵌入其中。對於骨折要求有良好的復位，恢復關節面的平整與承重平面關係。在術前可藉助跟骨牽引或術中輔以脛距外支架作牽張牽引，過度牽引有助於關節面的結構恢復。
　　總之，通過本組病例，我們初步認識：對於C2C3型Pilon骨折的手術治療，Rüedi-Allg?wen原則的確值得遵循，但具體到各個病例，應因人因地而異，不能強求一種同類模式。對於手術操作，我們強調：1.術前準備必須充分；2.手術切口選擇脛骨前內側縱行切口或加腓骨外側縱行切口的聯合切口較好；3.視骨缺損情況選擇內固定方法，在沒有明顯的皮質骨缺損時，儘量選擇簡單、少干擾骨折端血供的方法；4.植骨在有骨缺損時必須進行，且數量充足，要同時植入松質骨和皮質骨。