皮隆氏骨折治療的進展

　　Pilon骨折是指脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折，常合併有腓骨下段骨折和嚴重的軟組織挫傷，而且其併發症發生率較高，因而Pilon骨折是最難治療的四肢骨折之一。目前對Pilon骨折治療方法較多，尚未達到統一的共識。近年來隨著治療觀念的不斷更新，醫療器材的不斷完善，Pilon骨折治療效果也有很大提高。
　　1、治療原則
　　Pilon 骨折是涉及脛骨負重關節面骨折,且周圍軟組織的脆弱、幹骺端甚至包括脛骨下段的粉碎骨折的不穩定、關節面的損壞不平整及關節軟骨的損傷,治療以修復關節面、有效維持骨折復位穩定、早期關節活動、恢復關節功能、預防併發症為主。
　　2、保守治療
　　一般採用手法復位或跟骨牽引後石膏、超踝夾板、單純外固定架固定。Bourne 等報道保守治療優良率僅43 ％ ,分析其原因,由於骨折的解剖位置特殊性和對關節功能的要求,保守治療關節面的移位整復困難、控制旋轉對位對線能力差、骨折端易移位、幹骺缺損也不能植骨,而致骨折延遲癒合、不癒合或畸形癒合等後期的併發症發生率較高。故保守治療適用於少數骨折無移位、關節囊保持完整、沒有明顯脫位的Ⅰ型骨折。有條件可採用經皮克氏針或螺釘有限固定加用輔助外固定或直接用AO 的切開復位堅強內固定,旨在縮短外固定時間,早期功能鍛鍊,避免單純外固定發生骨折再移位的可能性。
　　3、手術治療
　　已逐漸形成Pilon骨折手術治療的“BO”原則,強調細緻的軟組織暴露、骨折塊的有限剝離、間接復位技術、穩定固定後的早活動和晚負重的指導原則,其目的是為儘可能保護骨、軟組織活力,進行關節面復位,並提供能使踝關節早期活動的固定。
　　3.1、手術時機
　　我們認為，軟組織條件良好,骨折損傷的程度輕微,特別是低能量的損傷,手術應該在傷後8～12h內進行。對軟組織損傷嚴重的或粉碎性骨折,其手術時機,應做兩步處理:第一步穩定軟組織,跟骨牽引或有限固定腓骨並外固定支架固定,維持肢體的長度,防止軟組織攣縮,等待腫脹消退、軟組織條件許可；第二步行脛骨切開復位內固定,時間多在5d～3周之間為宜。合併有其他部位複合傷者則可暫行外固定架固定,時機成熟行Ⅱ期手術。
　　3.2、手術方法
　　（1）經典的切開復位內固定  1963 年，AO/ASIF組織制定了脛骨Pilon 骨折切開復位內固定的原則。 隨後，根據這一原則提出了治療Pilon 骨折的四項經典步驟：1）切開復位腓骨並做內固定，可作參照以恢復脛骨遠端的長度。2）解剖復位脛骨遠端關節面，並以松質骨螺釘固定。3)松質骨移植於脛骨遠端骨缺損處,可用來支撐關節面,填充空腔,刺激成骨,促進骨折癒合。4)鋼板固定脛骨內側。在隨後的20 餘年中，ORIF 方法成為治療Pilon 骨折的主要方法。目前ORIF的方法僅適用於軟組織條件良好、低能量的I型Pilon 骨折，而開放性損傷、軟組織條件不良、高能量的I、II型Pilon 骨折則為相對的禁忌症。近代微創的發展，有學者用小切口把鋼板植入脛骨前內側的骨膜下,來減少對軟組織的剝離。
　　（2）關節鏡結合環形外固定架  隨著近10 年來的臨床觀察，許多醫生髮現Pilon 骨折的患者中大部分屬於高能量型損傷，多數伴有較嚴重的軟組織損傷，骨折碎片的移位明顯，甚至粉碎。有人主張適當使用關節鏡技術對脛骨遠端關節面進行恢復，同時結合環形外固定架。但對於關節面嚴重粉碎的III型Pilon骨折,有時通過關節鏡也難以達到良好的復位，而且使用外固定架必須有兩針置於離地面最近的跟骨上，易受汙染而形成針道感染。其次，一般外固定支架需要跨越踝關節，對早期的踝關節功能活動不利。
　　（3）有限的切開復位內固定結合外固定  這種方法是近5年來十分流行的治療手段，特別是對於III型Pilon 骨折的治療。有限的內固定是指採用小切口的方法對腓骨進行復位和內固定，並在直視下對脛骨遠端的關節面進行復位，而幹骺端的復位與固定則依靠各種外固定器械，如經關節外固定器等。這樣可減少軟組織併發症的發生率，同時對腓骨進行內固定以及直視下的關節面復位均有助於肢體長度的恢復和提高關節面復位的效果。有報道稱應用這種方法，對II、III型的Pilon 骨折，可明顯降低術後併發症的發生率。與使用關節鏡的方法相比，它更適合關節面粉碎的III型Pilon 骨折，可以明顯提高關節面的復位效果。雖然這種方法同樣存在外固定針感染以及由於沒有對幹骺端進行植骨和內固定可能使癒合時間延長的缺點，但仍然是高能量型損傷、軟組織條件不良的II、III型Pilon 骨折患者的首選方法。
　　（4) 分期重建內固定的方法（ORIF） 首先是對腓骨進行固定，同時使用外固定支架保持肢體的長度和力線，經過10－21d的中間期，使軟組織的條件得以充分改善以減少術後軟組織的併發症；再對脛骨遠端的關節面進行標準的切開復位與內固定(ORIF)。其優勢在於既在一定程度上減少了術後的併發症，又增加了關節面復位的效果；而且，牢固的內固定可以縮短癒合時間，使患者早期進行功能鍛鍊。但這種延期的方法，會因骨折部位的纖維連接而使第二階段的切開復位變得異常困難。而且有時不得不對軟組織進行過多的剝離與損害，再次增加軟組織併發症的危險。
　　(5)關節融合術  由於Pilon 骨折的患者不是都能達到完全的解剖復位，即使可以解剖復位，由於骨折後關節軟骨下骨發生壞死、塌陷變化，也就不可避免創傷性關節炎的發生。因而踝關節融合術的時機選擇,應根據具體情況而定。一般宜在傷後1－2 年內根據症狀、體徵、X 線表現及患者要求行融合術。
　　4、併發症的防治
　　Pilon骨折尤其是高能量創傷的Pilon骨折術後併發症的發生率很高，且很嚴重，併發症可分為早期和晚期併發症，早期併發症包括傷口裂開、皮膚壞死、表淺或深部感染，主要是由於創傷致組織受到嚴重損傷、局部軟組織張力太高難以覆蓋脛骨遠端。術後晚期併發症主要包括骨折延遲癒合、骨不連、骨折畸形癒合、關節僵硬、創傷性關節炎等。早期併發症可利用腓骨肌覆蓋腓骨，外側腓骨傷口用遊離植皮覆蓋，以保證內側脛骨傷口無張力縫合；Ⅲ型Pilon骨折軟組織損傷，應在處理傷口、腫脹消退後延期手術，應用有限內固定，維持骨折復位後的力線，輔以石膏外固定或外固定支架，降低皮膚壞死的發生率。晚期併發症一般都需要再次手術，甚至要行踝關節融合或截肢術。譚俊銘等採用有限開放復位內固定術治療的42例嚴重Pilon骨折患者，其中6例因創傷性關節炎、關節僵硬或創傷嚴重無法修復等原因而最終行踝關節融合術；因而其認為對青壯年嚴重的Pilon骨折患者來說，踝關節融合術是一種可考慮的治療措施。隨著健康觀念的更新和現代假肢技術的發展，對於不可重建的Pilon骨折，也可考慮行關節融合術和截肢術，但適應證的掌握應嚴格和慎重。
　　總之，從文獻報道的有關Pilon 骨折治療的臨床研究來看,制定合理而完善的術前計劃、有限內固定結合外固定治療以及根據軟組織損傷情況分期治療, 降低了軟組織損傷導致的併發症發生率，已顯示出其明顯的優越性。同時，治療過程中踝關節早期功能鍛鍊，避免過長時間的外固定，能最大限度地減少針道感染、關節僵硬等併發症。