遺傳因素、環境因素對出生缺陷的作用

　　天使是快樂和希望的象徵，寶寶的出生就猶如天使的降臨，給一個家庭帶來了無盡的快樂和希望。然而用到“陷落”一詞，讓人的聯想到的則常常是“禁錮、痛苦、煎熬”的感覺，的確，遇到寶寶患有某中出生缺陷，固然時不時的也會給你一些快樂和感動，但更多的無疑還是沉重的打擊。
　　案例一：切莫輕視羊水穿刺
　　小楊夫婦在孕前醫學檢查時被查出患有不易懷孕的因素，男方為少弱精症，女方為多囊卵巢綜合徵。經過我半年多的治療總算懷孕了，本是非常開心的一件事，可就在他們懷孕近5個月的時候，經產前診斷其唐氏綜合徵篩查結果為高危，被醫生建議進一步做羊水細胞的檢查，由於是好不容易懷孕的，他們又在網上看到羊水穿刺有造成流產的風險，因此前來徵詢我的意見，在我的勸說下，小楊夫婦最終還是接受了進一步的檢查，沒想到羊水細胞的染色體結果為21-三體綜合徵，不得以只能在懷孕5個月時接受了引產手術。
　　分析：21-三體綜合徵也就是我們平時所說的唐氏綜合徵，這是一種常染色體數目異常所致的遺傳病，也稱為染色體病。患兒具有特殊的面容且伴有不同程度的智力障礙、生長髮育遲緩等症狀。病因往往是父母的配子（精子或卵子）染色體的畸變所致，最常見的和母親的卵巢年齡有關。本案中的少弱精症和多囊卵巢綜合徵，也正提示了精子和卵子的發育障礙可能就是直接的病因。
　　諮詢：儘管唐氏篩查的結果有99％的假陽性和0.5％的假陰性，也就是說診斷為高危的人群裡100例中僅有1例是真正的唐氏綜合徵患兒，而診斷為低危的人群裡每1000例中仍有5例為唐氏綜合徵患兒，但其仍然是目前產科能在早期篩查的最為有效的方法。對於一個家庭來說，若生育了1個唐氏綜合徵的患兒，無疑是毀了這個家庭終生的幸福，也會給社會帶來巨大的負擔。醫院裡常規的唐氏篩查是在懷孕的第16~20周進行，而我們現在推薦的早唐篩查是在孕11~13周進行，其準確性要明顯高於常規的檢查，因此我們建議，第一千萬不要偷懶不做檢查，第二儘量在早期及時檢查。小楊夫婦再次懷孕唐氏綜合徵患兒的風險仍然很高，方法之一就是懷孕後及時做早唐篩查，若要確保正常懷孕，也可以考慮做體外受精-胚胎植入前遺傳診斷，也就是我們稱為第三代的試管嬰兒。
　　案例二：癲癇病史可否生育
　　小張，男性，初中開始出現癲癇症狀，曾有過癲癇的大發作和小發作，就診始終未發現病因，目前卡馬西平小劑量維持治療，若停藥則每天清晨會出現一過性的短暫意識喪失，無抽搐症狀。家族史中起外祖母也有癲癇病史。孕前諮詢能否生育。
　　分析：癲癇是一種腦部的慢性發作性疾病，由於腦灰質神經元群的異常放電引起，臨床特徵主要為突然發作的陣發性、短暫性、反覆發作的大腦功能障礙，表現為有抽搐性的也可以無抽搐的以感覺、意識、行為等的障礙。原發性癲癇指在臨床上應用目前所能掌握的方法還找不到原因的癲癇病，有稱為真性、特發性或隱原性癲癇。繼發性癲癇指由其他疾病所導致的癲癇發作，僅是繼發於其他疾病一個症狀，故又稱為“症狀性癲癇”。原發性癲癇有一定遺傳性，屬多基因遺傳特點，由遺傳因素和環境因素共同作用所致，一般其子女的發病率為4％，高於一般人群8倍。原發性患者的親屬中，有一、二級親屬中有癲癇患者時，因再發風險高，不利於優生。治療藥物可能對胎兒有影響，女性患者原則上應避免生育，除藥物因素外，懷孕和分娩時如癲癇發作可引起產程延長、胎兒缺氧或窒息等分娩危險。
　　諮詢：小張由於一直沒有找到病因，可以診斷為原發性癲癇。對於原發性癲癇下一代的遺傳問題，目前還仍有一定的爭議，有些國家如日本、瑞典等從優生學的觀點出發已立法禁止原發性癲癇患者生育，禁止一個人生育是一件非常殘忍的事，子代的發病率可以作為一種參考，其決定權還在於小張自己。但必須儘量使用影響較小的藥物和最低劑量後再生育。
　　案例三：神經纖維瘤對生育的影響
　　小王，男性，孕前體檢時發現其軀幹部皮膚下有多發性的結節樣軟性腫塊，被我擬診為多發性神經纖維瘤，但其主述在其他醫院曾診斷過為多發性脂肪瘤且沒有家族史，但由於該病並不常見，從醫二十年，我也僅見過1例女性患者，因此我建議他到華山醫院皮膚科進一步做病理確診，結果反饋確診為多發性神經纖維瘤。
　　分析：神經纖維瘤是一種因神經外胚葉發育不良所致的皮膚病，屬單基因遺傳病中的常染色體顯性遺傳特點，致病基因可以是生殖細胞發生突變而產生，也可以是由雙親中的任何一方遺傳而來。臨床特徵是表現為軀幹四肢散在的大小不等的圓形或分葉狀的結節，常有蒂，數目有時可達數百個，有的伴有皮膚及皮下組織增生，可伴有色素沉著，活體組織檢查可確診。當瘤體出現在顱內、椎管內時可有神經系統症狀、癲癇樣發作或智力障礙等，有3％~4％的患者最終可發生神經瘤惡變而死亡。若發病早且併發神經系統症狀者，預後較差，一般不宜婚育。其子女的發病風險男女相同，均為50％的概率，若為女性患者對後代的影響更大，妊娠還會導致患者原有的損害很快發展和新發皮疹增多，因此即使症狀輕微，婚育問題亦應慎重考慮。
　　諮詢：小王沒有家族病史，其致病基因可能是其父母的生殖細胞發生突變而致，由於沒有參加婚前檢查且被誤診為多發性脂肪瘤，長期以來並沒有對自己的疾病引起重視，確診的結果勢必會對夫妻感情甚至家庭穩定帶來一定的影響，因此諮詢的首要任務是獲得妻子的理解和體諒。其次，儘管小王目前的症狀尚屬輕微，但由於子代再發的高風險率，其生育問題還須夫婦雙方協商後慎重考慮。其他解決生育問題的方案由於目前還沒有可供臨床診斷使用的相關基因探針，因此胚胎植入前遺傳診斷的試管嬰兒方案也暫無可能，領養或供精人工授精的方案僅供參考。
　　遺傳因素、環境因素以及兩者的共同作用都是導致出生缺陷發生的直接原因，此外孕期受到的各種致畸因子的傷害也不容忽視。近年來，人類生存的環境越來越惡化，出生缺陷的種類和發病率在逐年上升，我們孕前檢查中發現的問題也越來越多。除了政府、社會需加強對環境問題的重視與整治以外，做好婚前、孕前以及產前的檢查和保健是每一對準備孕育寶寶的年輕夫婦所須重視的。天使同樣也會眷顧有準備的家庭。