手術是如何治療肛裂的？

　　肛裂(anal fissure)是肛管或肛緣部裂傷形成的縱行小潰瘍，可以從皮膚黏膜交接處延伸至齒狀線。以排糞時引起的週期性疼痛、排糞時少量的新鮮出血、伴或不伴便秘發生為主要特徵。肛裂可以發生於任何年齡，但多見於青壯年，男女發病無明顯差別。超過90％的肛裂位於肛管的後正中線。肛前裂多見於女性，但也不超過10％，而男性肛裂中僅1％屬於肛前裂。當肛裂發生於異常部位特別是側方有多個裂口時，應考慮到是否有腸道炎性疾病，特別是克羅恩病的存在。臨床上常將肛裂分為急性肛裂和慢性肛裂。急性肛裂發病時間較短，色紅底淺，裂口新鮮整齊，無瘢痕形成，多可自愈。而慢性肛裂反覆發作，病程較長，裂口底深不整齊，常形成典型的肛裂三聯徵：界限清楚、侷限的肛管潰瘍，肥大肛乳頭和前哨痔，由於長期炎症刺激及纖維組織增生，慢性肛裂常可發生肛管狹窄，多數需要手術治療。
　　一、 肛裂的病因及發病機制
　　總的來說肛裂的病因及發病機制尚不明瞭，目前的研究表明以下幾種因素與肛裂的發生關係密切。
　　1、外傷
　　通常的理論認為慢性便秘時硬質糞塊對肛管的反覆損傷導致慢性潰瘍形成，但研究表明肛裂患者中僅有25％的患者有便秘病史，而相當一部分病人合併大便次數增多或腹瀉。可能是便秘或腹瀉造成的高肛管靜息壓是肛裂發生的高危險因素。
　　2、局部解剖
　　很多研究表明肛管黏膜後方支撐最弱，伸縮性差拉後方肛黏膜血液量較肛管其他部位血流量少，而肛裂處肛黏膜血液量較正常人群也低。這提示肛裂可能是由於局部缺血引起的。
　　3、感染
　　齒線附近的慢性炎症向下蔓延而形成膿腫，破潰成為慢性潰瘍。
　　二 、肛裂的外科治療 肛裂在經過保守治療無效或反覆發作時，應當採取外科治療。
　　1、肛裂手術的麻醉
　　大部分的肛裂手術可以在門診採用局部浸潤麻醉進行，當肛裂合併裂瘻、膿腫、痔病時，我們常採用骶管阻滯或硬膜外阻滯，均可達到滿意的麻醉效果。通常情況下無需使用全麻，因為適當的術前和術中用藥已可有足夠的鎮靜、抗焦慮及遺忘作用。通常在術前0.5-1小時肌注地西泮(安定)10mg或硫必利0.1mg，以求術前抗焦慮及術後減輕疼痛。術中在嚴密的呼吸循環監測下給予適量的丙泊酚或芬太尼合併咪達唑侖(咪唑安定)靜注可獲得滿意的鎮靜、遺忘作用。術後局部注射長效利多卡因或加用非甾體消炎藥納肛，可明顯減輕疼痛。
　　2、外科治療
　　（1）肛管擴張術
　　1838年Recamier是最先應用此法治療肛裂。麻醉後肛管內先插入一隻手的示指，隨後插入對側手的示指，兩隻示指向兩側輕柔牽拉30秒鐘，隨後先後插入兩隻手的中指，4隻手指小心擴張肛管4-5分鐘。有的醫院也採用肛管牽開器或氣囊來擴張肛管。此法對緩解肛裂症狀迅速有效且簡單，但易復發，而且內外括約肌同時擴張，擴張的程度也不易控制，排氣排便控制能力的損害難以避免。近10餘年，此法已被內括約肌切開術所取代。
　　（2）內括約肌切開術
　　內括約肌是直腸環狀肌遠端部分的延續，是不隨意肌，易發生痙攣和收縮，內括約肌完全切斷可不產生明顯的排便節制損害，故可通過內括約肌切開，緩解痙攣，降低內括約肌的壓力，使肛管靜息壓下降，恢復肛管正常伸展性，改善局部血供，以使肛裂癒合。內括約肌切開術主要有2種方法。
　　①後方內括約肌切開術
　　此法直接經肛裂處切斷內括約肌下緣，自肛緣到齒狀線，有時也切開外括約肌的下部，以利引流，傷口開放，自行癒合。如合併外痔、肥大乳頭，可同時切除。此法療效確切，國內韓進霖-40有報道治療60例全部1次治癒無復發。但此法傷口癒合緩慢，易形成溝狀瘢痕化，導致“鑰匙孔”樣畸形發生，大約有5％-10％的排便障礙發生，所以對肛門鬆弛者應謹慎處理。
　　②側方內括約肌切開術
　　分為閉合式和開放式兩種技術，一般選在側方3點或9點處。閉合式：可以從肛管側方肌問溝插入眼科白內障手術刀或其他的小尖刀，由外側向內側切開內括約肌。也可以將刀由黏膜下插入，向外側切至肌間溝。拔出刀片後用手指按壓以折斷殘留的括約肌纖維，傷口無需特殊處理。此術的優點是痛苦小恢復快，但有可能出現肌肉切斷不夠完全，適合於有經驗的醫生去操作。開放式：以手指觸摸到括約肌間溝後，在肛門側方1em左右做長約1.5cm長的弧形切口，用彎血管鉗由切口深入到括約肌問溝向上達齒狀線，挑起微白色的內括約肌纖維直視下切斷，創面敞開，亦可用絲線縫合。此術的優點是可在直視下進行，止血徹底，並取組織做活檢。
　　③肛裂切除術
　　適用於肛管皮膚有較大缺損及肛裂合併肛門狹窄者。於前後正中肛裂處做梭形切口，如合併前哨痔、肛乳頭肥大，可同時切除，縱形切口可用絲線行橫向縫合。廖行忠等"1予以改良，縫合其縱形切口適當延長，橫縫切口長度不變，但中央不縫合，其下部預留一放射狀切口作引流，似可減少橫縫切口的張力，加快癒合，此術式縫線切割組織影響傷口癒合的情況時有發生。另外，常規行側方內括約肌切斷術可減少遠期復發。
　　④掛線術
　　適用於肛裂伴有瘻管者。用圓針加10號雙股絲線由肛裂外緣進針，由內括約肌問至肛裂內緣處出針，將絲線收緊打結。此術與切開引流同步進行無需換藥，術中出血少創面小，但術後患者常需使用止痛劑。
　　⑤皮瓣成形術
　　主要用於有典型肛裂三聯徵的慢性肛裂或肛門潰瘍高度瘢痕增生肛管狹窄者。首先，切開肛管狹窄部分，徹底清除肛裂潰瘍底部，切斷微白色的內括約肌，注意避免損傷紅色的外括約肌，同時切除前哨痔、肥大乳頭和皮贅。距創面下緣1-2cm處，與創緣平行作V形切口，只切開表皮和真皮，避免切到皮下脂肪，將皮瓣全層間斷縫合於直腸黏膜上。此術由於一期覆蓋肛裂切除後的創面術後治癒快併發症較少疼痛也較輕，但偶有肛門失禁發生。注意此術式並沒有緩解括約肌痙攣的問題。
　　三、討論
　　目前的研究證實，肛裂基底部的括約肌痙攣所造成的肛管局部嚴重缺血，是肛裂發生的主要原因。外科治療的各種方式基本上也都是為了緩解內括約肌痙攣，目前外科治療的方法繁雜多樣，似乎各單位報道的臨床治療效果也都比較滿意，但實際情況可能並非如此樂觀。臨床上肛裂可以合併肛竇炎、肛乳頭肥大、內外痔、瘻管、腹瀉以及便秘等各種複雜情況，在治療上應根據患者具體情況實行個體化治療。另外，目前各種手術的方法並沒有統一的認識和標準，包括手術入路和括約肌切斷的程度，以及如何減少肛門失禁及肛門形態變化等併發症，有待於同仁們在臨床工作中進一步研究。